Сексуальні дисфункції.

Виділяють шість основних категорій сексуальної дисфункції:

  • розлади сексуальних бажань;
  • розлади сексуальної активації;
  • розлади оргазму;
  • сексуальні больові розлади;
  • сексуальні розлади, ніде більше не класифікуються;
  • інші сексуальні розлади, резидуальная категорія для змішаних груп розладів, які не були класифіковані в жодній з перерахованих вище рубрик.

Є підстави вважати, що дисфункції, як розлади, пов'язані з певною фазою циклу сексуальної реакції. Таким чином, розлади сексуальних спонукань пов'язані з першою фазою циклу реакції, званої фазою збудження. Нижче перераховані всі фази циклу сексуальної реакції і сексуальні дисфункції, які з ними, наявні в DSM-III-R.

Під час першої фази, фази потягу, спостерігаються дуже чіткі відмінності у фізіологічному аспекті; вони відображають мотивації, спонукання і особистість суб'єкта. Ця фаза характеризується сексуальними фантазіями і бажанням до вступу у сексуальні зносини. При цій фазі іноді мають місце порушення функції у вигляді розлади сексуальних бажань і аверсівние сексуальні порушення.

Під час другої фази, фази порушення, має місце суб'єктивне почуття сексуального задоволення і супутні фізіологічні прояви, що спостерігалися у фазі збудження і в подальшої фазі 'плато' Masters і Johnson (з якими автори цієї роботи повністю згодні). На цій фазі можуть інколи виникати порушення, які проявляються у вигляді розлади сексуальної активації у жінок, розлади ерекції у чоловіків (вони можуть мати місце також і на третій фазі).

Під час третьої фази, фази оргазму, відзначається кульмінація сексуального задоволення зі зниженням сексуальної напруги і ритмічними скороченнями м'язів промежини і тазових статевих органів. До порушень, що спостерігається в цій фазі, відносяться гальмування оргазму у жінок (аногазмія), затримка еякуляції або передчасна еякуляція у чоловіків.

Четверта фаза включає процеси, які завершуються загальним розслабленням, хорошим самопочуттям і м'язовою релаксацією. Під час цієї фази у чоловіків має місце рефрактерність щодо оргазму на період часу, який збільшується з віком, тоді як жінки здатні до множинного оргазму без рефракторного періоду. Порушеннями, які іноді мають місце на цій фазі, є посткоитальная депресія і посткоитальная головний біль. Сексуальні дисфункції можуть бути симптоматичними, пов'язаними з біологічними порушеннями (біогенні), интрапсихическими, інтерперсональних конфліктами (психогенні) або комбінаціями цих факторів. На сексуальну функцію можуть надавати несприятливий вплив будь-якого роду стреси, емоційні розлади або нехтування сексуальної функцією і фізіологією. Дисфункція може тривати все життя або розвинутися після періоду нормального функціонування. Вона може бути генералізованої або ситуаційної, а це значить, що вона обмежується певним партнером або певною ситуацією і може бути або тотальної, або парціальної.

Розглядаючи ці розлади, лікарі повинні виключити психічний розлад, що може лежати в основі або вносити свій внесок у дисфункцію. Якщо розлад биогенное, воно кодується по Осі III в DSM-III-R; якщо воно психогенне, то кодується по Осі 1. Якщо беруть участь обидва фактори, психогенний і біогенний (наприклад, розлад сексуальної активації; вторинне по відношенню і до діабету, і до интрапсихическому конфлікту), обидва кодуються. У деяких випадках у хворого може мати місце більше однієї дисфункції (наприклад, розлад у вигляді гіпоактивності сексуального бажання або розлад як відрази до сексуального життя).

Розлади сексуальних бажань

Розлади сексуальних бажань (раніше звані загальмованими сексуальними бажаннями) розділені на два класи: гіпоактивності сексуальні бажання, які характеризуються недостатністю або відсутністю сексуальних фантазій і бажань сексуальної діяльності, і розлади у вигляді відрази до сексуального життя, що характеризуються огидою або униканням сексуальних контактів через статеві органи з сексуальним партнером. Нижче наведені діагностичні критерії для цих розладів, причому перша з них зустрічається більш часто, ніж друге, а проте справжня поширеність цих розладів невідома.

Діагностичні критерії для розладу у вигляді гіпоактивності сексуальних бажань:

  • Стійкі чи повторювані недостатність або відсутність сексуальних фантазій і бажань сексуальної діяльності. Висновок про недостатність або відсутність робиться лікарем, беручи до уваги фактори, які впливають на сексуальні функції, такі як вік, стать і обставини життя.
  • Прояв лише під час іншого розладу, классифицируемого по Осі 1 (не сексуальної дисфункції), такого як важка депресія.

Діагностичні критерії для розладу як відрази до сексуального життя:

  • Стійкі чи повторювані крайнє огиду або уникнення всіх або майже всіх сексуальних контактів через статеві органи з сексуальним партнером.
  • Прояв лише під час іншого розладу, классифицируемого по Осі I (не сексуальної дисфункції), такого як обсессівно-компульсівное розлад або важка депресія.

За даними Masters і Johnson, відсутність бажання є однією з найбільш частих скарг серед одружених пар, причому це більш характерно для жінок, ніж для чоловіків. В одному дослідженні наводяться цифри: 35% жінок і 15% чоловіків висловлювали скарги на відсутність бажання сексуальної активності.

З розладом сексуальних бажань пов'язано безліч етіологічних факторів. Хворі з порушенням бажання часто гальмують бажання, що служить захистом від несвідомого страху з приводу сексу. Неприйнятні гомосексуальні імпульси можуть також пригнічувати лібідо або викликати відразу до гетеросексуальним контактам. Фрейд розглядав зниження сексуальних бажань як результат гальмування під час фалічної психосексуальной фази і неразрешившейся едіпальних конфліктів. Деякі чоловіки, у яких відзначається фіксація на фалічної стадії розвитку, бояться піхви, вважаючи, що вони будуть кастровані, якщо наблизяться до нього; ця концепція Фрейда називається vagina dentata, оскільки вони несвідомо вважають, що піхва має зуби. Тому вони повністю уникають контакту з жіночими статевими органами. Відсутність бажання може також бути наслідком хронічного стресу, тривоги або депресії. Препарати, що пригнічують центральну нервову систему, або знижують вироблення тестостерону, також можуть послаблювати бажання. Іноді сексуальні імпульси придушуються в результаті тривалої відсутності сексуальних контактів. Бажання зазвичай знижується після багатьох захворювань, після важких захворювань або операцій, особливо якщо після них спостерігається розлад сприйняття власного тіла, що особливо характерно після таких операцій, як мастектомія, ілеостоми, гістеректомія і простатектомія. Втрата бажання може бути також вираженням ворожості або ознакою розпадається зв'язку.

В одній роботі проводилося дослідження молодих одружених пар, що перервали статеві зносини на період 2 місяців, при цьому причина розриву у чоловіків і у жінок різні. На чоловіків впливали соціальні фактори, такі, як недавня імміграція, релігія чи зайнятість їх дружин на роботі або відсутність такої. Жінки були більш стурбовані щодо домінування, прийняття рішень, уподобання та загрози чоловіків піти з дому. Як чоловіки, так і жінки відзначали відсутність інтимності як причину припинення сексуальної активності. Однак найбільш частою причиною називається припинення або гальмування сексуальної активності.

При постановці діагнозу лікар повинен оцінити вік, загальний стан здоров'я і стреси, що мали місце в житті хворого. Слід спробувати встановити основний рівень сексуальних інтересів хворого перед початком розладів. Потреба в сексуальних контактах і задоволенні варіює в окремих осіб і у однієї і тієї ж особи у різний час. У групі з 100 одружених пар виявлено, що 8% мали зносини рідше одного разу на місяць. В іншій групі пар одна третина повідомляла про відсутність сексуальних зв'язків за період часу, в середньому становить 8 тижнів.


І, нарешті, діагноз не повинен ставитися в тих випадках, коли відсутність бажання не є причиною страждання хворого.

Розлади сексуальної активації

Ці розлади, раніше звані загальмованою сексуальної активацією, в DSM-III-R поділяються на: 1 ) розлад ерекції у чоловіків, що характеризується повторюваної і стійкою часткової або повної нездатністю досягати чи підтримувати ерекцію до тих пір, поки не буде закінчено статевий акт; 2) розлад сексуальної активації у жінок, що характеризується повторюваної і стійкою часткової або повної нездатністю підтримувати сексуальне збудження, що супроводжується зволоженням і набуханням статевих органів до тих пір, поки не буде закінчено статевий акт. При постановці діагнозу приймається до уваги фокус, інтенсивність і тривалість сексуальної активності, в якій бере участь суб'єкт. Якщо стимуляція неадекватна по фокусу, інтенсивності або тривалості, діагноз ставити не слід. Нижче наводяться діагностичні критерії для розладів активації.

Діагностичні критерії для розладу ерекції у чоловіків:

А. Або 1), або 2):

  1. стійка чи актуальна часткова або повна нездатність у чоловіка досягати чи підтримувати ерекцію до тих пір, поки не буде закінчено статевий акт;
  2. стійке або повторювана відсутність суб'єктивного почуття сексуального збудження або задоволення у чоловіка під час сексуальної активності,

Б. Прояв лише під час іншого розладу Осі 1 (не сексуальної дисфункції), такого як важка депресія Діагностичні критерії розлади сексуальної активації у жінок:

А. Або 1), або 2):

  1. стійка чи актуальна часткова або повна нездатність підтримувати сексуальне збудження, що супроводжується зволоженням і набуханням статевих органів до тих пір, поки не буде закінчено статевий акт;
  2. стійке чи повторювана відсутність суб'єктивного почуття сексуального збудження або задоволення у жінки під час сексуальної активності. Б. Прояв лише під час іншого розладу Осі 1 (не сексуальної дисфункції), такого як важка депресія.
Жінки

Поширеність жіночих сексуальних розладів звичайно недооцінюється. Жінки, у яких відмічається дисфункція на фазі збудження, мають також зазвичай порушення на фазі оргазму. В одному дослідженні, проведеному на відносно щасливих сімейних парах, виявлено, що у 33% жінок є порушення сексуального збудження.

Жіноча сексуальне гальмування пов'язано з багатьма психологічними факторами. Психологічні конфлікти можуть виражатися через гальмування сексуального збудження і оргазму; вони будуть обговорюватися в розділі, присвяченому дисфункциям фази оргазму. У деяких жінок розлади фази порушення пов'язані з диспареунией або з відсутністю бажання.

Фізіологічні дослідження дисфункції показали, що гормональний патерн може вносити внесок у характер реактивності жінок, які страждають порушенням функції на фазі збудження. Masters і Johnson виявили, що жінки з нормальною реактивністю особливо схильні до сексуальних відносин перед початком менструації. Жінки з дисфункцією зазвичай відчувають найбільше сексуальне збудження відразу ж після менструації або під час овуляції. Зміна рівнів тессостерона, естрогенів, пролактину та тироксину також впливає на розлади збудження у жінок.

Чоловіки

Розлад ерекції у чоловіків називається також дисфункцією ерекції або імпотенції. При первинній імпотенції чоловік ніколи не може досягти ерекції, достатньої для введення статевого члена в піхву. При вторинної імпотенції чоловік успішно досягає ерекції, достатньої для статевого акту, в деякі періоди свого сексуального життя, тоді як в інший час він не може цього зробити. При селективної імпотенції чоловік при деяких обставин здатний здійснювати статевий акт, а при інших - ні; наприклад, функція може бути нормальною при стосунках з повією, але з дружиною має місце імпотенція.

Вторинна імпотенція відзначається у 10 - 20% всіх чоловіків. Фрейд часто чув ці скарги від своїх хворих. Серед всіх чоловіків, які лікувалися з приводу сексуальних розладів, більше 50% називають в якості основної скарги імпотенцію. Первинна імпотенція є рідкісним розладом, що зустрічаються у 1% чоловіків до 35 років. З віком кількість випадків імпотенції збільшується. Серед дорослих осіб молодого віку вона зустрічається у 8% населення. Kinsey зазначає, що у віці 80 років 75% чоловіків є імпотентами. Masters і Johnson відзначають, що страх імпотенції відчувають всі чоловіки старше 40 років, що, як вважають дослідники, відображає чоловічий страх перед втратою вирильного з віком. Проте вік по-різному позначається на статевої функції у різних людей; важливіше, ніж вік сам по собі для нормальної статевої функції, наявність сексуального партнера.

Етіологічно імпотенція може бути обумовлена ??органічними чинниками, психологічними факторами або комбінацією їх обох . Багато досліджень присвячені аналізу співвідношення психологічної та органічної імпотенції. Деякі дослідники повідомляють, що частота органічної імпотенції серед хворих, які перебувають на лікуванні в лікарні, становить 75-85%. Інші вважають, що ці ж самі хворі не піддалися адекватному психологічному дослідженню і стверджують, що більш ніж 90% хворих страждають імпотенцією, яка обумовлена ??психологічно. Нижче перераховані органічні причини імпотенції або захворювання, що викликають дисфункцію ерекції: інфекційні або паразитичні захворювання - елефантіаз, епідемічний паротит; серцево-судинні захворювання - атеросклероз, аневризма аорти, синдром Леріша, серцева недостатність; ниркові та урологічні захворювання - хвороба Пейроні, хронічна ниркова недостатність, гідроцеле або варикоцеле; захворювання печінки - цироз (зазвичай пов'язаний з алкоголізмом); захворювання легень - дихальна недостатність; генетичні захворювання - синдром Клайн-фелтера, вроджені судинні або структурально порушення пеніса; порушення, пов'язані з харчуванням - недостатність харчування, нестача вітамінів; ендокринні розлади-цукровий діабет, дисфункція осі гіпофіз-надпочечник - яєчко, акромегалія, хвороба Аддісона, хромо-ФОБН аденома, неоплазії надниркових залоз, мікседема, гіпертензія реоідізм; неврологічні захворювання - розсіяний склероз, мієліт поперечних м'язів, дрожательний параліч, епілепсія лобової частки, захворювання спинного мозку, пухлини центральної нервової системи, аміотрофічний бічний склероз, захворювання периферичної нервової системи, загальний парез, сухотка спинного мозку; фармакологічні впливу - алкоголь і інші речовини, що викликають звикання (героїн, метадон, морфій, кокаїн, фенамін, барбітурати), призначені з метою лікування препарати (психотропні речовини, антигіпертензивні, екстра-гени, антиандрогени); отруєння - свинець, гербіциди; хірургічні операції - перінеальная простатектомія, абдомінальній-перінеальная колонектомія, симпатектомія (часто перешкоджає еякуляції) , аортоподвздошний анастомоз, радикальна цистектомія, ретроперитонеальном лімфаденектомія; змішані захворювання - радіаційна терапія, перелом тазу, кожне важке системне захворювання або виснажливе стан.

Побічна вплив ліків може порушувати статеву функцію цілою низкою способів і у чоловіків, і у жінок (табл. 6). Кастрація (видалення яєчників або яєчок) не завжди призводить до сексуальної дисфункції в залежності від даного суб'єкта. Ерекція може мати місце і після кастрації. Рефлекторна дуга, порушувана стимуляцією внутрішніх поверхонь стегон, діє через сакральний відділ спинного мозку на центри ерекції, що й обумовлює це явище.

Фрейд описав один вид імпотенції як результат нездатності примиритися з почуттям прихильності або бажання до однієї і тієї ж жінці. Такі чоловіки можуть здійснювати статевий акт тільки з жінкою, яка перебуває, як вони вважають, у приниженому положенні. Іншими факторами, які можуть призводити до імпотенції, є каральне суперего, нездатність вірити, почуття, що партнер не відповідає його бажанням або що він не бажані для партнера.