Безпліддя андрологічні аспекти.

Однією з ключових проблем урології є чоловіче безпліддя. За останні роки порушення репродуктивної функції чоловіків, які перебували в безплідному шлюбі, набуло особливої ??медичні? Ську і соціальну значимість. Демографічні показники в Росії і багатьох країнах світу свиде? Ність про збільшення частоти інфертильності стану чоловіків, що досягає 30-50% .. Причини чоловічого безпліддя - різноманітні патологічні процеси в організмі, надаю? Щие негативний вплив на ендокринні органи і безпосередньо на статеві залози, наводячи до дистрофічних змін у насіння? Них канальцях, інтерстиціальної тканини яєчка і сприяючи патозоосперміі. Поліетіологічность чоловічого безпліддя, складність його розви? Ку, функціональна взаємозв'язок чоловічих поло? Вих залоз з усіма системами та органами створюють великі труднощі в розробці адекватних мето? Дов лікування порушень сперматогенезу. Низька ефективність терапії зумовлена ??також недо? Відного знань про репродуктивну функцію чоловік? Чин і відсутністю достатньої кількості кваліфі? Ваних лікарів-урологів, що займаються проблемою чоловічого безпліддя.

У зв'язку з цим, питання раннього виявлення, ка? Чественной діагностики, комплексного лікування і профілактики захворювань чоловічих статевих ор? ганів стали актуальною медичною темою.

Чоловіче безпліддя - це хвороба, обумовлений? ва порушенням репродуктивної системи чоловік? чин, а тому числі генеративної і копулятивної функцій. В МКХ-10 чоловіче безпліддя включено в клас XIV під № 46.

Причини чоловічого безпліддя

Аналіз літератури показав, що причини, при? Водячи до порушення сперматогенезу, доцільно? Але розділяти на основні, що зустрічаються найбільш часто, і додаткові, що мають самостійність? ве значення або поєднуються з основними.

Основними причинами чоловічого безпліддя є:

  • варикоцеле;
  • інфекційно-запальні захворювання статевих органів;
  • патозооспермія невстановленої етіології;
  • ізольовані патологічні зміни насінної рідини;
  • імунологічні порушення;
  • вроджені аномалії (крипторхізм, монорхизм, гіпоспадія, епіспадія і ін);
  • системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання органів дихання, цукровий діабет, епідемічний паротит, ускладнений орхитом, та ін );
  • хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гідроцеле, стриктури уретри, операції на сечовому міхурі, симпатектомія та ін;
  • окремі види лікування: протипухлинна променева, гормоно-і хіміотерапія, застосування деяких психотропних засобів, гіпотензивних препаратів, антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранів та ін;
  • сексуально-еякуляторний порушення;
  • обструктивна азооспермія;
  • некрозооспермія;
  • ендокринні захворювання та розлади (гіпогонадизм, гіперпролактинемія, тестостерондефіцітние стану).

До додаткових причин чоловічого біс? плодить відносяться:

  • звичні інтоксикації (зловживання алкоголем і нікотином);
  • професійні шкідливості (контакт з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації);
  • теплової фактор (робота в умовах високих і низьких температур, тривалий гарячковий стан з підвищенням температури тіла більше 38 ° С);
  • травми мошонки;
  • психологічні травми;
  • аліментарний фактор.

Проведений в НЦАГіП РАМН аналіз структури? тури чоловічого безпліддя (п = 2785) показав, що основними його причинами є інфекції статевих органів (22,1%), варикоцеле (14,9%), ендокринна патологія (14,8%) і ідіопатіче-ська оліго-, астено-і тератозооспермія (22,8%). Інші фактори, такі як обструктивна азо? Оспермія, генетичні та ятрогенні, зустріч? Лись відносно рідко (2,9%, 2,8% і 1,9% з? Відповідально). Поєднання двох і більше факторів безпліддя виявлено у 31,7% випадків.

Різноманіття причин чоловічого безпліддя і різноманітність клінічних проявів обумовили? Вливають труднощі його класифікації. Большин? Ство клініцистів розрізняють:

  • секреторну безпліддя, обумовлене вродженою і набутою патологією;
  • екскреторної безпліддя, пов'язане з порушенням транспорту сперматозоїдів по семявиносящих шляхах;
  • поєднане безпліддя, коли секреторна недостатність статевих залоз поєднується з обструктивними процесами, імунологічними порушеннями або запаленням;
  • імунологічна безплідність;
  • відносне безплідність.

Є роботи, в яких для зручності ори? політичну орієнтацію в причинах чоловічого безпліддя за відно? шенням до основного органу репродуктивної систе? ми - яєчку - причини сістематезіровани як претестікулярние, тестикулярні і посттестікулярние.

Діагностика

Висока частота і різноманітність причин чоловік? ського безпліддя вимагають проведення діагностики у кожного пацієнта за спеціально розробленим протоколом (алгоритму), незалежно від показників його репродуктивної функції в анамнезі. Клінічне обстеження:

  • первинний опитування (збір анамнезу);
  • загальмедичне обстеження;
  • урогенітальне обстеження;
  • консультування терапевтом, генетиком, сексопатологом (за показаннями).

Лабораторно-інструментальні дослідження:

  • спермограма;
  • визначення антиспермальних антитіл (АсАТ);
  • MAR-тест;
  • визначення рівня генерації вільних радикалів;
  • цитологічне дослідження секрету передміхурової залози і сім'яних пухирців;
  • дослідження на наявність інфекційних захворювань: хламідіозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу, цитомегаловірусної інфекції, простого герпесу;
  • бактеріологічний аналіз сперми;
  • УЗД органів малого тазу;
  • УЗД щитовидної залози;
  • термографія органів мошонки (дистанційна або контактна);
  • визначення гормонального профілю: фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону, тестостерону, пролактину, естрадіолу, тиреотропного гормону, гормонів щитовидної залози (трийодтиронін, тироксин), а також антитіл до пероксидази тиреоцитов і тиреоглобуліну;
  • медико-генетичне дослідження;
  • рентгенологічні дослідження (дослідження черепа, ниркова флебографія);
  • комп'ютерна томографія ;

· тестикулярна біопсія.

Серед лабораторних методів діагностики важ? нейшим для визначення функціонального з? стояння статевих залоз і плодючості чоловіків є дослідження сперми. Нормальні поки що? Показники для її оцінки наведені в таблиці 1 [27].

Рухливість сперматозоїдів оцінюють за чотирма категоріями:

а - швидке лінійне прогресивний рух;

b - повільне лінійне і нелінійне прогрес? сивно рух;

с - відсутність прогресивного руху або рух на місці;

d - сперматозоїди нерухомі.

Особливої ??уваги серед інвазивних методів діагностики заслуговує тестикулярна біо? псія. Вона є завершальним дослідженням і виконується при ідіопатичною азооспермії.

Діагностика, лікування, профілактика

Таблиця 1. Нормальні показники фертильності сперми

Характеристика сперматозоїдів

Концентрація> 20,0 ? 106/мл

Рухливість

> 25% категорії «а» або> 50% категорії «а» + «Ь»

Морфологія

> 30% нормальних форм

Життєздатність

> 50% живих сперматозоїдів

Аглютинація

відсутній

MAR-тест

<50% рухливих сперматозоїдів , покритих антитілами

Характеристика

плазми насінної рідини

Обсяг

> 2,0 мл

рН

7,2-7,8 ??

Вид і в'язкість

нормальні

Час розрідження

<60 хв

Число лейкоцитів

<1,0 Х 106/мл

Мікрофлора

відсутній або <103 КУО/мл

Коли величина яєчок і концентрація ФСГ у плазмі крові нормальні. Застосовується закривай? Тая (пункційна, черезшкірна) і відкрита біо? Псія. Остання вважається більш інформативною у зв'язку з отриманням більшої кількості мате? Ріалу і робиться набагато частіше.

Можливі наступні гістологічні діагнози:

    • нормосперматогенез - наявність повного набору сперматозоїдів (10 і більше в полі зору при мікроскопії) в сім'явивідних канальцях;
    • гіпосперматогенез - наявність неповного набору сперматозоїдів у сім'яних канальцях;
    • асперматогенез - відсутність сперматозоїдів у сім'яних канальцях внаслідок порушення або припинення їх дозрівання на стадії сперматогоний, сперматоцітов або сперматид.

У деяких випадках для остаточного вирішення? шення питання про вибір тактики лікування і, зокрема, про використання методу ін'єкції сперматозоїда в цитоплазму ооцита (ІКСІ) ті-стікулярная біопсія може виконуватися при не? адекватних значеннях концентрації гормонів крові та гіпогонадизмі.


Лікування

Залежно від виявлених причин чоловічо? го безпліддя і його форм застосовують різні види його лікування: консервативне, хірургічне та альтернативне - допоміжні репродуктивні технології (ДРТ).

Ефективність терапії чоловічого безпліддя не завжди досяжна і визначається можливістю покращення сперматогенний функції. В даний час визначені групи паці? Ентов, у яких застосування консервативних і хірургічних методів з метою поліпшення поки? Показників сперматогенезу безперспективно:

    • олігозооспермія з концентрацією сперматозоїдів <5,0 х 106/мл;
    • астенозооспермія з кількістю сперматозоїдів категорії «а» + «в» <20%;
    • тератозооспермія з кількістю нормальних форм сперматозоїдів <10% і некрозооспермія.

Будь-яке лікування безпліддя починається з загальних організаційних заходів, спрямованих на усунення його причини. До них відносяться ліквідація побутових і професійних шкідливостей, нормалізація режиму праці, відпочинку та живлен? Ня пацієнта. Дотримання цих умов до деяких законів? Яких випадках може призводити до нормалізації сперматогенезу без будь-якого лікування.

Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя в основному застосовуються при інфек? Ціях статевих органів, патозоосперміі (оліго-, астенозооспермія), ендокринному безплідність і сексуально-еякуляторний порушення.

Показанням для хірургічного лікування? ства є варикоцеле, обструктивна азо? оспермія і вроджені аномалії (крипторхізм, епіспадія та ін.)

При безуспішному консервативному і хірурги? зації лікуванні використовують ДРТ, до яких відно? сятся штучна інсемінація спермою чоловіка (ІІСМ), штучна інсемінація спермою до нора (ІІСД) і ІКСІ. Дані літера? Тури свідчать, що до допомоги даних ме? Тодов змушені звертатися в середньому 3-4 су? Пружескіе пари на 1000 укладених шлюбів, а ймовірність народження дітей становить 20-35%.

Накопичений досвід лікування безпліддя у чоловіків дозволяє виділити основні групи лікарських? них засобiв, що використовуються при різних його формах

Головні з них - гормональні препарати, призначувані з метою замісної, блокую? щей і стимулюючої терапії: андрогени, гону-дотропіни, антиестрогени і агоністи дофамінових рецепторів.

Андрогени. У останні 20 років велике значення надається клінічного використання ан-Дрогену класу тестостерону: местеролон (150 мг/добу) і тестостерону (120-160 мг/добу). Ме? Ханізм дії цих препаратів добре вивчений і полягає у створенні більш високих концентрацій тестостерону в плазмі крові і тканинах яєчка, які покращують функцію статевих залоз і анрогенових рецепторів, не впливаючи при цьому на продукцію власних гонадотропінів і тестостерону. На відміну від андрогенів, застосовуваних па? Рентерально, дані лікарські засоби не надають гепатотоксичної та іншого побічно? Го дії. Це дозволяє використовувати їх досить тривале - від 3 до 6-9 міс. Клінічне вивчення застосування препаратів класу тестостерону в лікуванні патозоосперміі (оліго-і астенозооспермія), за даними робіт, виконаних під егідою ВООЗ за спеціальними протоколами у різних? Рах репродукції, у тому числі в НЦАГіП РАМН, свідчить про значне поліпшення параметрів сперми, що дозволяє досягти настання вагітності у 20-25% подружніх пар.

Гонадотропіни. З цієї групи лікарських? них засобiв використовують урофолітропін (75 МО/добу або по 150 ME 3 рази на тиждень), фоллітропін бета (по 150 ME 3 рази на тиждень), гонадотропін хоріонічний (1500-2000 ME 3 рази на тиждень) і менотропинами (75 МО/добу).

Дані препарати призначають в якості засобів монотерапії або в комбінації між собою і з іншими препа? ратамі в залежності від характеру захворювання. За даними літератури, найбільш ефективні фоллітропіна (урофолітропін і фоллітропін бета), які призначають з метою стимулюючої терапії для поліпшення кількісних та якості? Дарських показників сперматогенезу, а також при нормозоосперміі для збільшення частоти настання вагітності при використанні ДРТ - екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона ( ЕКЗ) та ІКСІ.

антиестрогени . Лікарськими засобами цієї групи є кломіфен і тамоксифен. Механізм їх дії полягає в здатності конкурентно зв'язуватися з естрогенових рецеп? Торами в органахмішенях, перешкоджаючи тим самим утворенню естрогенів і посилюючи секрецію гонадотропінів. За даними літератури і дослідження, виконаного під егідою ВООЗ по спеціальному протоколу в різних центрах репродукції, кломіфен ефективний у лікуванні олігозооспермії в дозі 25 мг на добу. Лікування протягом 3-6 міс дозволяє поліпшити показники сперми на 20-35% з частотою настання вагітності партнерки до 26%.

Агоністи дофамінових рецепторів . Терапія гіперпролактинемії у чоловіків спрямована на відновлення нормальної концентрації про-лактин в плазмі крові, що дозволяє поліпшити показники фертильності та сексуальної функції? Ції, а при наявності пролактинома - зменшити масу пухлини.

При всіх формах гіперпролактинемії основ? вим методом лікування є медикаментозний, який конкурує з хірургічною, променевої та комбінованої терапією.

До агонистам дофамінових рецепторів відносяться бромокриптин і каберголін. Лікування бромокриптином починають, як правило, з низьких доз, збільшуючи їх кожні 3-4 дні, поки не буде досягнуто загальна кількість препарату 2,5-7,5 мг/сут. Дозу лікарського засобу підбирають індивідуально і обов'язково під контролем рівня пролактину в плазмі крові та артеріального тиску, враховуючи, що одним з його побічних дій є ортостатична гіпотензія. Терапевтична доза каберголіну відповідає в середньому 0,5-1,0 мг/тиждень з коливаннями від 0,25 мг/тиждень до 4,5 мг на тиждень. При відміні препарату стійке придушення гіперпролактинемії триває від 3 до 6 міс, чим і обумовлена ??висока ефективність препарату.

З препаратів інших груп застосовують Ангіопротектори (пентоксифілін), ферментні препарати (вобензим), стимулятори статевої функції (йохімбін, варденафіл , Тентекс та ін.)

Впровадження в клінічну практику ДРТ, як вже вказувалося, дозволяє реалізувати функцію дітонародження при різних захворюваннях, які раніше вважалися абсолютно безперспективними [1, 5, 25]. Однак при їх застосуванні можливі й ускладнення вагітності. Ризик несприятливого результату вагітності в цих випадках обумовлений порушеннями в стані здоров'я пацієнток, відсутністю ретельного обстеження та своєчасної корекції наявних розладів у репродуктивній системі, збільшенням числа варіантів використовуваних нових технологій і перенесенням декількох ембріонів з метою підвищення ефективності терапії; при цьому висока частота спонтанних абортів (40 %), позаматкової (10%) і багатоплідної (10%) вагітності. Тим не менш, вже ціле покоління дітей, народжених за допомогою ДРТ, досягло репродуктивного віку, і отримані дані, що свідчать про їх нормальному фізичному розвитку, при цьому частота вроджених генетичних порушень не перевищує таку у дітей, народжених природним шляхом.

Вибір методу штучної інсемінації ос? нова на наявних медичних показаннях та якість сперми (табл. 2).

Показаннями до ІІСМ є:

    • субфертільние значення сперми ;
    • анатомо-функціональні порушення репродуктивної системи (вагінізм, гіпоспадія, сексуально-еякуляторний дисфункція)
    • імунологічні порушення;
    • ізольовані зміни насінної рідини при нормальній кількості та якості сперматозоїдів;
    • ретроградна еякуляція при нормальних сперматозоїдах.

Показання до ІІСД включають:

    • патозооспермію, не піддається корекції;
    • ідіопатичну азооспермія;
    • резус-конфлікт між подружжям;
    • спадкові захворювання;
    • відсутність позитивних результатів застосування ІКСІ.

Показаннями до ІКСІ служать:

    • обструктивна азооспермія;
    • патозооспермія з критичними показниками якості сперми;
    • порушення акросомальної реакції сперматозоїдів;
    • сексуально-еякуляторний розлади;
    • невдалі спроби ЕКЗ без мікроманіпуляцій.