Психіатричні аспекти цукрового діабету.

Дані останніх досліджень підтверджують, що у людей, які страждають на цукровий діабет, часто буває ряд психологічних проблем і психічних розладів. Такі порушення не тільки заподіюють страждання, але також впливають на лікування і результат самого цукрового діабету. У цій статті розглядається психосоциальное значення цукрового діабету і його лікування, викладається ряд психологічних проблем і психічних розладів, які зазвичай виникають у людей, страждаючих цим захворюванням, описується також роль психіатра в розпізнаванні і лікуванні його клінічних проявів.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Клінічні ознаки

Цукровий діабет - розповсюджене хронічне захворювання, яке викликається недостатньою кількістю ендогенного інсуліну або його зниженою ефективністю. Встановлено, що приблизно 1% населення Великобританії страждає цукровим діабетом, але більшість авторитетних учених вважають, що ще у 1% воно залишається недіагностованим або нелікованим. Цукровий діабет буває або первинним (ідіопатичним), або вторинним (викликаним різними можливими причинами, включаючи деструкцію підшлункової залози злоякісною пухлиною або панкреатитом, а також антагонізм між інсуліном і стероїдними препаратами). Існують дві основні форми захворювання.

Цукровий діабет I типу

Цукровий діабет I-го типу часто називають інсулінозалежним. Він звичайно розвивається в дитячому або підлітковому віці, починається гостро з появи виражених ознак нездужання, стомлюваності, втрати маси тіла, рясного сечовиділення, спраги, інфекційних захворювань, а іноді і коми.

Цукровий діабет II типу

Цукровий діабет II-го типу називають інсулінонезалежним. Він має тенденцію розвиватися в осіб з надлишковою масою тіла і людей похилого віку, часто протікає безсимптомно і виявляється при звичайному дослідженні сечі, у той час як страждаючі їм особи звертаються по допомогу з приводу інфекційного захворювання або ускладнень з боку судин.

Соматичні УСКЛАДНЕННЯ цукрового діабету

Цукровий діабет (особливо 1-го типу) супроводжується ускладненнями з боку дрібних і великих судин, нервової системи. До них відносяться - ретинопатія, нефропатія, серцево-судинні захворювання і недостатність периферичних судин. Вони є головною причиною захворюваності і смертності, але дані наукових досліджень підтвердили, що успішне регулювання змісту глюкози в крові в значній мірі знижує ризик неминучих соматичних ускладнень (Науково-дослідна група з контролю та ускладнень цукрового діабету, 1993).

Лікування соматичних порушень

З усіх хронічних розладів цукровий діабет обгрунтовано вимагає самої активної залученості хворого в процес лікування і здійснення самодопомоги. На додаток до мультидисциплінарним послуг, які хворий може одержати, людина, що страждає цукровим діабетом, повинен у рівній мірі бути сам собі лікарем, медичною сестрою, дієтологом і біохіміком одночасно (вислів RD Lawrence - засновника Британської діабетичної асоціації). У загальних рисах лікування цукрового діабету зводиться до врівноваження факторів, що підвищують зміст глюкози в крові (наприклад, споживання продуктів харчування, що містять вуглеводи), із заходами, які знижують вміст глюкози в крові (наприклад, фізичні вправи, введення інсуліну або прийом оральних лікарських препаратів, знижують вміст глюкози в крові). Мета лікування - підтримувати концентрацію глюкози в крові в межах норми настільки, наскільки це можливо, а звідси - уникнути надалі ускладнень з боку внутрішніх органів. Висока концентрація глюкози в крові може привести до появи симптомів гипергликемического кетоацидозу (подібних симптомів, перерахованим вище які розвиваються при цукровому діабеті 1-го типу). Низька концентрація глюкози в крові викликає гіпоглікемію, що супроводжується почуттям голоду, рясним потовиділенням, ажитацією і сплутаністю. Пізніше може наступати кома, можливі незворотні ураження головного мозку. Лікування цукрового діабету день у день описується у Вставці 1.

Вставка 1. Компоненти успішного повсякденного лікування цукрового діабету.

Дієта - заохочується вживання їжі, що містить клітковину і складні вуглеводи, і обмежується вживання жирів.

Лікарська терапія - При цукровому діабеті II типу на додаток до лікувальної дієті може знадобитися per os препаратів , що знижують концентрацію глюкози в крові; при цукровому діабеті 1 типу (іноді і II типу) необхідні також регулярні підшкірні ін'єкції екзогенного інсуліну

Фізичні вправи - аеробіка корисна для зниження маси тіла, зменшуючи резистентність до інсуліну при цукровому діабеті II типу і знижуючи ризик розвитку артеріальної гіпертензії та серцево-судинних захворювань

Обледованіе - концентрацію глюкози в крові і/або сечі перевіряють для того, щоб негайно прийняти рішення про відповідний лікуванні цукрового діабету.

Психофізіологічна адаптація до цукрового діабету

Зважаючи на важливість самодопомоги, спосіб, яким люди пристосовуються до наявності у них цукрового діабету, є вирішальним для його результату. Їм визначається ризик розвитку як серйозних соматичних ускладнень, так і появи психологічних проблем або психічного розладу. Розвиток цукрового діабету, особливо 1 типу, приносить багато обмежень і труднощів. Після діагностики часто буває <медовий період>, що триває протягом декількох тижнів або місяців. Виявляється, що протягом цього часу людина добре адаптується до вимог і обмежень лікувального режиму. Присутній елемент новизни і тому обстеження і прийом лікарських препаратів не є тяжким і обтяжливим. При визначених обставинах деяка частина людей гірше адаптується до необхідного режиму. Вони проходять стадії, подібні з тими, котрі бувають у реакції горя: невір'я, заперечення, гнів і депресія. Подібність з реакцією горя можливо, тому що цукровий діабет являє собою загрозу різних втрат: втрату роботи або можливості зробити кар'єру, втрату сексуальної і репродуктивної функцій, втрату зору або кінцівок або відчуття контролю над власним життям і майбутнім.

Подолання психологічних бар'єрів

Цукровий діабет поряд з іншими хронічними соматичними захворюваннями створює численні психологічні перешкоди (Maguire & Haddad, 1996).

Невизначеність у відношенні майбутнього

Коло можливих віддалених наслідків цукрового діабету дуже широкий, починаючи від незначних соматичних ускладнень і закінчуючи сліпотою, ампутацією кінцівок, нирковою недостатністю або нейропатичної болем. У клініках ддля хворих на цукровий діабет часто стикаються з поганим результатом захворювання, і, ймовірно, невизначеність у відношенні результату цукрового діабету є особливою проблемою для тих людей, у яких є досвід несприятливого перебігу хвороби у друзів або родичів. Необхідно активно і співчутливо розглядати ці переживання для того, щоб уникати непотрібної для хворого психотравми. Лікування і результат цукрового діабету в наш час набагато покращилися з тих пір, як його діагностували в літніх родичів хворих.

Втрата контролю

Деякі вважають, що цукровий діабет <поглинув "їх життя, що веде або до почуття безпорадності, або до почуття гніву, бурхливої ??реакції.

Секретність

Через занепокоєння у відношенні того, як інші люди сприймуть їхній діагноз, особливо роботодавці або агенти по страхуванню життя, деякі хворі тримають його в секреті. Через можливість розвитку гипокликемии та інших потенційних порушень збереження свого захворювання в таємниці може бути дуже небезпечно.

ТИПИ І СТРАТЕГІЇ ПСИХОЛОГІЧНОЇ АДАПТАЦІЇ

При визначенні способу реагування індивіда на діагноз особливо важливими є три фактори.

Сприйняття індивіда

Ступінь соціальної неспроможності залежить скоріше від того, наскільки серйозно людина сприймає свій стан, а не у відповідності зі ступенем серйозності, сприйманої лікарями. От чому особливо важливо з'ясовувати, якими є розуміння і чекання хворої людини.


Особистісні якості і колишні способи психологічної адаптації

Ймовірно , особи, для яких характерні риси вираженої залежності, уникати поведінки і обсессіі, адаптуються до свого захворювання гірше.

Тип психологічної адаптації

Встановлено, що при деяких соматичних захворюваннях заперечення було адаптивним і корисним способом психологічного пристосування (Greer et al, 1979). Однак при цукровому діабеті заперечення є поширеною, але дезадаптивной реакцією на діагноз. Деякі люди можуть вести себе так, як ніби в дійсності в них немає цукрового діабету. У них може бути присутнім елемент <магічного> мислення (<якщо я буду ігнорувати це і поводитись так, начебто в мене його немає, він пройде/у мене його зовсім не стане "). У деяких випадках результатом такої поведінки буде невідкладна госпіталізація в зв'язку з важкої гіпоглікемією. Загальна стратегія психологічної адаптації залежить від балансу між тим, наскільки видозмінюється спосіб життя для того, щоб пристосуватися до цукрового діабету, і тим, наскільки режим і дієта пристосовані для виконання інших видів діяльності, по можливості, з мінімальними витратами.

Дотримання вказівок лікаря або самодопомога

По дотриманню вказівок лікаря можна визначити, якою мірою поведінка людини (прийом лікарських препаратів, дієта або зміна способу життя) збігається з порадою лікаря або консультанта з питань здоров'я (Haynes et al, 1979). Існує тенденція розглядати труднощі психологічної адаптації як синонімічні недотриманню вказівок лікаря. Однак це сверхупрощенний і не приносить користі підхід, який допускає, що існує єдиний план специфічного лікування, що є ефективним при всіх обставинах. У дійсності люди повинні видозмінювати свій режим відповідно до результатів аналізів крові і сечі, рівнем активності, наявністю інфекційних і інших захворювань, тобто мати чітко встановлений план лікування, який вони повинні дотримуватися. Більш цінним для опису цього є термін самодопомога. Існує багато припущень, чому поведінка хворого відхиляється від звичайно рекомендованого режиму лікування. Коли виникають труднощі з регулюванням концентрації глюкози в крові, важливо знайти яку-небудь невідповідність між режимом харчування та лікування і що віддається перевага способом життя. Дані сучасних досліджень підтвердили важливість мотивації при цукровому діабеті, а також те, що вона може сприяти поліпшенню регулювання змісту глюкози в крові, використовуючи мотивуючі інтерв'ю (Trigwell et al, 1997).

Прояви психологічних труднощів

Люди, що страждають цукровим діабетом, можуть пред'являти скарги на психологічні труднощі, спочатку часто виявляються в зміні поведінки. Наприклад, можливе скорочення частоти перевірки концентрації глюкози в крові або її повне припинення, хворі можуть пропускати ін'єкції інсуліну, а також відмовлятися від корисних звичок харчування. Можуть розвиватися або посилюватися такі шкідливі звички, як куріння, зловживання алкоголем або іншими психоактивними речовинами. Розглядаючи такі обставини, слід пам'ятати про декілька моментів (Вставка 2; див. Preveler & Tooke, 1995).

Вставка 2. Моменти, про яких слід пам'ятати, розглядаючи зміни в діяльності людей, що страждають цукровим діабетом, з надання самодопомоги.

Діяльність з надання самодопомоги може бути корисною для прояву почуттів, які не мають нічого спільного з самим цукровим діабетом.

До поганого регулювання змісту Цукор у крові слід підходити як до проблеми з мультифакторіальних походження.

Людини, страждає цукровим діабетом, необхідно вести ретельно, використовуючи фахівців як терапевтичної, так і психіатричної бригад.

Здатність справитися з цукровим діабетом можна підвищити повним співчуття і розуміння підходом, пропонуючи поради і ефективне навчання. Деякі люди, страждаючі цукровим діабетом, і члени їхніх родин знаходять дуже корисною серію буклетів <совладаніе з ...>, опублікованих Британської діабетичної асоціацією. Проте виникнення труднощі [WHO] регулювання змісту глюкози в крові звичайно є не просто результатом недостатнього навчання; оцінка навчання як засобу поліпшення неадекватної самодопомоги показує, що воно в значній мірі є неефективним. Медичні сестри, що спеціалізуються на роботі з хворими цукровим діабетом, займають вигідну позицію для надання допомоги, вони прагнуть оглянути більшість осіб з поганою психологічною адаптацією і психічними порушеннями. Тим не менш важливо бути впевненими в тому, що вони виконують цю роботу, і з метою її полегшення забезпечувати відповідне консультування і підтримку з боку психіатрів.

Лабільний цукровий діабет

Прикладом надмірно вираженої дизадаптації до цукрового діабету є <лабільний цукровий діабет>. Він характеризується значними коливаннями змісту глюкози в крові, часто з багаторазовими випадками невідкладної госпіталізації. В даний час широко прийнята точка зору, що лабільний цукровий діабет - це поведінкова, а не патофизиологическая проблема (Williams et al, 1991). В авторитетному в цій області медицини праці Tattersal & Walford (1985) прийшли до висновку, що <такі хворі ні <божевільні>, ні <погані>, але дозволяють собі потенційно небезпечну поведінку, частково тому, що нехтують його наслідками, але частіше тому, що воно <окупається> у сенсі задоволення інших потреб, незалежно від того, чи любов це чи дах, сприятлива думка або втеча від якого-небудь іншого нерозв'язного конфлікту.>

Для залучення людини в психологічну роботу (а він може виконувати її з великим небажанням або навіть виявляти ворожість) дуже важливі співчуття і такт, грубуватою конфронтації варто уникати. Під час обстеження варто з'ясовувати значимі псіхоціальние фактори і займатися ними. Потім встановлюють зв'язок між періодами погіршення регулювання змісту глюкози в крові та емоційним дистрессом або труднощами соціального характеру. Важлива наполеглива і послідовна робота, що вимагає тісного зв'язку між фахівцями психіатричної і терапевтичної бригад. Протягом певного періоду часу може знадобитися лікування в терапевтичному стаціонарі, при цьому ведучий лікар повинен взяти на себе керівну роль у роботі з людиною і координуванні участі фахівців терапевтичної і психіатричної бригад. Конфронтація не завжди корисна: ознакою успіху в цих важких випадках захворювання є тактика стримування прогресування захворювання і стабілізація процесу з обов'язковим усуненням лежачих в основі цукрового діабету порушень, поліпшене регулювання змісту глюкози в крові і, у перспективі, скорочення випадків госпіталізації.

Психічні розлади при цукровому діабеті

Труднощі в совладания з цукровим діабетом можуть вносити свій внесок у виникнення психічних розладів, але часто такі розлади мають той же ряд причин, які спостерігаються у людей, які не страждають цукровим діабетом: генетичні фактори ризику, життєві події, не пов'язані із захворюванням і довгостроково існуючі труднощі соціального характеру. Психологічні труднощі існують у континуумі, що починається з легень і закінчується вираженими, а крапка <відліку> для психічних розладів є умовною. Те, що можна вважати легким розладом у людини, в інших відносинах здорового, може мати більше клінічне значення, коли воно виникає в сполученні з яким-небудь хронічним соматичним захворюванням, якщо мати на увазі його вплив на поведінку і результат соматичної хвороби. Частота психічних розладів, що діагностуються у відповідності зі стандартними критеріями, при цукровому діабеті вище, ніж прогнозована в загальній популяції (див. Таблицю 1), хоча виявляється, що частота самогубств у загальному не підвищується (Harris & Barraclough, 1994).

Примітно, що в кожній конкретній підгрупі є хворі з особливо високими показниками психічних розладів - це особи з соматичними ускладненнями, часто надходять у стаціонар з метою стабілізації стану та страждають лабільним цукровим діабетом (Tattersal, 1985; Wulsin etal, 1987; Wrigley