Серцева недостатність. Причини виникнення і лікування ..

Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це синдром, що виникає при наявності у людини систолічної і (або) діастолічної дисфункції, що супроводжується хронічною гіперактивацією нейрогормональних систем, і клінічно виявляється задишкою, слабкістю, серцебиттям, обмеженням фізичної активності, патологічної затримкою рідини в організмі.

Причини виникнення серцевої недостатності ХСН може розвинутися на фоні практично будь-якого захворювання серцево-судинної системи, однак основними трьома є наступні наднозологіческіе форми: ІХС, артеріальної гіпертензії та серцевої вади.

ІХС. З існуючої класифікації особливо гострий інфаркт міокарда (ГІМ) та ішемічна кардіоміопатія (ІКМП), призводять до розвитку ХСН. Механізми виникнення та прогресування ХСН внаслідок ГІМ обумовлений зміною геометрії та локальної скоротливості міокарда, назване терміном ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), при ІКМП має місце зниження тотальної скоротливості міокарда, назване терміном гібернація ("сплячка") міокарда.

Артеріальні гіпертензії. Незалежно від етіології гіпертензії відбувається структурна перебудова міокарда, що має специфічну назву - "гіпертонічний серце". Механізм ХСН в даному випадку обумовлений розвитком діастолічної дисфункції ЛШ.

Серцеві пороки. Для Росії до цього часу характерний розвиток ХСН внаслідок придбаних і некорригированной ревматичних пороків.

Кілька слів необхідно сказати про дилатаційною кардіоміопатії (ДКМП) - захворювання досить рідкісному, неуточненої етіології, яке розвивається у відносно молодому віці і швидко призводить до серцевої декомпенсації. Встановлення причини ХСН необхідно для вибору тактики лікування кожного конкретного хворого. Прогноз. Річна смертність хворих ХСН I функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (ФК NYHA) складає близько 10%, при II ФК - 20%, при III ФК - 40%, при IV ФК - більше 60%. Незважаючи на впровадження нових методів терапії, рівень смертності хворих з ХСН не знижується. Лікування серцевої недочтаточності Цілями лікування ХСН є усунення або мінімізація клінічних симптомів ХСН:

  • підвищеної стомлюваності, серцебиття, задишки, набряків;
  • захист органів мішеней - судин, серця, нирок, головного мозку (за аналогією з терапією АГ), а також попередження розвитку гіпотрофії поперечно-смугастої мускулатури;
  • поліпшення якості життя;
Існують немедикаментозні та медикаментозні методи лікування.

Немедикаментозні методи лікування серцевої недостатності. Дієта. Головний принцип - обмеження споживання солі і в меншій мірі - рідини. При будь-якій стадії ХСН хворий повинен приймати не менше 750 мл рідини на добу. Обмеження щодо вживання солі для хворих на ХСН I ФК - менше 3 грам на добу, для хворих II-III ФК - 1.2-1.8 грам на добу, для IV ФК - менше 1 грама на добу.

Фізична реабілітація. Варіанти - ходьба або велотренажер по 20-30 хвилин на день до п'яти разів на тиждень із здійсненням самоконтролю самопочуття, пульсу (ефективною вважається навантаження при досягненні 75 - 80% від максимальної для пацієнта ЧСС). Медикаментозні методи лікування серцевої недостатності. Слід відзначити, що будь-які алгоритми терапії повинні будуватися на "медицині доказів", тобто коли ефективність лікарських засобів доведено при проведенні міжнародних багатоцентрових, рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень. Весь перелік лікарських засобів, що застосовуються для лікування ХСН, поділяють на три групи: основна, додаткова, допоміжна. Основна група препаратів повністю відповідають критеріям "медицини доказів" і рекомендована до застосування у всіх країнах світу, це - інгібітори АПФ, сечогінні засоби, серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори (додатково до ІАПФ). За показаннями можливе призначення додаткової групи препаратів, ефективність і безпека яких доведена великими дослідженнями, однак вимагає уточнення (проведення мета-аналізу), це - антагоністи альдостерону, антагоністи рецепторів до ангіотензину II, блокатори кальцієвих каналів останнього покоління. Допоміжними препаратами, ефективність яких не доведена, однак їх застосування диктується певними клінічними ситуаціями, є периферичні вазодилататори, антиаритмічні засоби, антиагреганти, прямі антикоагулянти, Неглікозидні позитивні інотропні кошти, кортикостероїди, статини. Незважаючи на великий вибір лікарських засобів у лікуванні хворих неприпустима полипрагмазия (невиправдане призначення великої кількості груп препаратів). У той же час сьогодні на рівні поліклінічної ланки основна група препаратів для лікування ХСН не завжди займає провідні позиції, часом віддається перевага препаратів другої і третьої груп. Нижче наведено характеристику препаратів основної групи. Інібітори АПФ. У Росії повністю доведена ефективність і безпеку в лікуванні ХСН наступних та АПФ: каптоприл, еналаприл, раміприл, фозиноприл, трандолаприлу.

Призначення іАПФ показано всім хворим ХСН, незалежно від стадії, функціонального класу, етіології і характеру процесу. Не призначення іАПФ веде до збільшення смертності хворих з ХСН. Найбільш раннє призначення іАПФ, вже при I ФК ХСН, здатне уповільнити прогресування ХСН.

Як показує клінічна практика, в Росії, та й в інших розвинених країнах, лікарі не завжди призначають іАПФ , так у США тільки 40% лікарів призначають всім хворим з ХСН ІАПФ, по Російській Федерації даної статистики немає, але ситуація явно не краща. Труднощі в отриманні статистичних даних по ХСН полягає в тому, що в Росії, на відміну від інших країн, спеціальний облік таких хворих не проводиться, так як ХСН не є нозологічної одиницею, а розглядається як синдром.

Основними причинами непризначення іАПФ є недостатня обізнаність лікарського персоналу, відносно висока ціна іАПФ, побоювання лікаря і пацієнта з приводу виникнення побічних реакцій.

Коментуючи останній пункт, слід зазначити , що нездатність лікаря призначити іАПФ через небезпеку розвитку побічних реакцій, швидше свідчить про недостатню його кваліфікації, ніж про наявність абсолютних протипоказань до призначення іАПФ.

Найбільш поширені побічними реакціями при призначенні ІАПФ (у сумі не більше 7 -9% причин скасування) є: сухий кашель, артеріальна гіпотензія, наростання ступеня хронічної ниркової недостатності (ХНН) у вигляді азотемії, гіперкаліємії.

Сухий кашель, що виникає до 3% випадків, обумовлений блокадою руйнування брадикініну в бронхах . Доведено можливість призначення іАПФ при наявності хронічного бронхіту або бронхіальної астми, при цьому ступінь кашлю не посилюється. Найменший ризик даного побічної дії має фозиноприл. Наростання ступеня протеїнурії, азотемії - досить рідкісне ускладнення, що зустрічається переважно у пацієнтів із супутньою ХНН. У таких випадках доцільно також призначати фозиноприл, що має два шляхи елімінації з організму - нирковий і печінковий.

Артеріальна гіпотензія може мати місце відразу після початку терапії іАПФ внаслідок швидкого впливу на циркулюючі нейрогормони. При терапії в титрах дозах цей ефект або не виникає, або зменшується максимум до кінця другого тижня терапії. А тривалий ефект іАПФ реалізується через блокаду тканинних нейрогормонів.

Мінімізація артеріальної гіпотензії досягається: відмовою від одночасного призначення іАПФ і вазодилататорів (бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, нітратів), після стабілізації рівня артеріального тиску, при необхідності можна повернутися на колишню терапію; відмовою від попередньої активної сечогінної терапії, особливо напередодні з метою уникнути потенціює ефекту препаратів, у пацієнтів з вихідною гіпотензією можливо короткочасне застосування невеликих доз стероїдних гормонів - 10-15 мг/сут., проте, якщо вихідне систолічний артеріальний тиск (САД ) менше 85 мм орт. Ст. - Терапія ІАПФ не показана; початок терапії будь-яким іАПФ слід починати з мінімальних (стартових) доз, які розглянуті нижче.

Основні принципи дозування іАПФ.


Існує поняття стартових і максимальних (цільових) доз для кожного конкретного препарату. Подвоєння дози препарату проводиться не частіше, ніж 1 раз на тиждень (титрування), за умови хорошого самопочуття пацієнта, відсутності побічних реакцій, а також рівня САД не менше 90 мм орт. ст. Характеристика найбільш використовуваних іАПФ.

Препарат Стартова доза Оптимальна (цільова) доза Максимальна доза Каптоприл 6.25 мг х 2-3 рази на день 75 мг/добу 150 мг/добу Еналаприл 2.5 мг х 2 рази на день 20 мг/добу 40 мг/добу Фозиноприл 2.5 мг х 1-2 рази на день 20 мг/добу 40 мг/добу Раміприл 1.25 мг х 1-2 рази на день 10 мг/добу 20 мг/добу трандолаприлу 1 мг одноразово 4 мг/добу 4 мг/добу

Сечогінні засоби (діуретики). У відношенні діуретиків складається парадоксальна ситуація. Ні в кого не викликає сумнівів необхідність застосування діуретиків при декомпенсації ХСН, однак не існує жодного дослідження з позицій "доказової медицини", яке довело б ефективність сечогінних засобів. Основне показання для призначення сечогінних препаратів - клінічні ознаки і симптоми надмірної затримки рідини в організмі хворого ХСН, однак, слід пам'ятати про те, що діуретики мають двома негативними властивостями - гіперактівіруют нейрогормони ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також викликають електролітні порушення. Принципи терапії діуретиками: комбінуються з іАПФ, що дозволяє знизить дозу сечогінних засобів при однаковому клінічному ефекті; призначається слабший з ефективних діуретиків з метою запобігання розвитку залежності пацієнта від сечогінних засобів, а також мати резерв за типом і дозі діуретика у період декомпенсації ХСН; призначаються щоденно у мінімальній дозі з досягненням позитивного балансу рідини по діурезу у фазу терапії декомпенсації ХСН - 800-1000 мл, при підтримуючій терапії - 200 мл під контролем маси тіла. Характеристика найбільш використовуваних діуретиків. В даний час в основному застосовуються дві групи діуретиків - тіазидні та петльові. З групи тіазидних діуретиків перевага віддається гідрохлортіазид, який призначається на помірному ХСН (II - III ФК NYHA). У дозі до 25 мг на добу викликає мінімум побічних реакцій, в дозі більше 75 мг можуть реєструватися діселектролітние розлади. Максимальний ефект - через 1 годину після прийому, тривалість дії - 12 годин. Рекомендований прийом вранці натщесерце. Один з найбільш потужних петльових діуретиків - фуросемід, початковий ефект - через 15-30 хвилин, максимальний ефект - через 1-2 години, тривалість дії - 6 годин. Діуретичний ефект зберігається також при зниженій функції нирок. Доза варіює від ступеня вираженості симптомів ХСН - від 20 до 500 мг на добу. Рекомендований прийом вранці натщесерце. Етакринова кислота - препарат, схожий на фуросемід, однак, через дію на різні ферментативні системи петлі Генле може застосовується при розвитку рефрактерності до фуросеміду, або комбінуватися з ним при завзятих набряках. Дозування - 50-100 мг на добу, максимальна доза - 200 мг. Рекомендований прийом вранці натщесерце. Серцеві глікозиди. В даний час найбільш поширений серцевий глікозид в Росії - дигоксин - єдиний препарат з групи позитивних інотропних засобів, що залишається в широкій клінічній практиці при тривалому лікуванні ХСН. Неглікозидні засоби, що підвищують скоротливість міокарда, негативно впливають на прогноз і тривалість життя пацієнтів і можуть застосовуватися у вигляді коротких курсів при декомпенсації ХСН. Ефект серцевих глікозидів в даний час пов'язують не стільки з їх позитивним інотропну дію, скільки з негативним хронотропного впливом на міокард, а також з впливом на рівень нейрогормонів, як циркулюють, так і тканинних, а також з модулюванням барорефлекса. Виходячи з вищеописаних характеристик, дигоксин є препаратом першої лінії у хворих з ХСН при наявності постійної тахісистолічною форми миготливої ??аритмії. При синусовому ритмі негативний хронотропний ефект дигоксину слабкий, а споживання міокардом кисню значно зростає внаслідок позитивного інотропної дії, що призводить до гіпоксії міокарда. Таким чином, можливе провокування різних порушень ритму, особливо у пацієнтів з ішемічною етіологією ХСН. Таким чином, оптимальні показання для призначення серцевих глікозидів наступні: постійна тахісістоліческая форма миготливої ??аритмії; виражена ХСН (III - IV функціональний клас NYHA) фракція викиду менше 25%; кардіоторакальних індекс більше 55%; неішемічної етіологія ХСН (ДКМП і т.д.) . Принципи лікування в даний час - призначення невеликих доз глікозидів (дигоксин не більше 0,25 мг на добу) і, що проблематично у загальноросійської практиці, під контролем концентрації дигоксину в плазмі крові (не більше 1.2 нг/мл). При призначенні дигоксину необхідно враховувати його фармакодинаміку - концентрація в плазмі експоненціально збільшується до восьмого дня від початку терапії, тому таким хворим в ідеалі показано виконання добового моніторування ЕКГ з метою контролю за порушеннями ритму. Мета-аналіз досліджень з дигоксину, проведених за правилами доказової медицини, показав, що глікозиди покращують якість життя (через зменшення симптомів ХСН); знижується число госпіталізацій, пов'язаних із загостренням ХСН, а проте дигоксин не впливає на прогноз хворих. Бета-адреноблокатори. У 1999 році в США і країнах Європи, а тепер і в Росії бета-адреноблокатори рекомендовані до використання в якості основних засобів для лікування ХСН. Таким чином, був спростований постулат про неможливість призначення хворим з ХСН препаратів, що мають негативну інотропну дію. При проведенні ряду досліджень щодо застосування бета-адреноблокаторів при ХСН було доведено, що бета-адреноблокатори мають цікавий гемодинамічний профіль впливу, подібний, як не парадоксально, з серцевими глікозидами, тобто тривале призначення цих препаратів призводить до зростання насосної функції серця і зниження ЧСС. Однак не всі бета-адреноблокатори мають позитивним ефектом при ХСН. В даний час доведено ефективність лише трьох препаратів: карведилол - бета-адреноблокатор, що володіє альфа-блокуючої активністю, а також антипроліферативними і антиоксидантну властивостями; бісопролол - найбільш виборчий відносно бета-1 рецепторів селективний бета-адреноблокатор; метопролол (ретардной форма з повільним вивільненням ) - селективний ліпофільний бета-адреноблокатор. Принципи терапії бета-адреноблокаторами. Перед призначенням бета-адреноблокаторів необхідно виконання наступних умов: пацієнт повинен знаходиться на відрегульованої і стабільної дозі іАПФ, що не викликає артеріальної гіпотензії; необхідно посилити диуретическую терапію, оскільки із-за тимчасового короткострокового зниження насосної функції можливе загострення симптомів ХСН; по можливості скасувати вазодилататори, особливо нітропрепарати, при гіпотонії можливий короткий курс терапії кортикостероїдами (до 30 мг на добу перорально). стартова доза будь-якого бета-адреноблокатора при лікуванні ХСН - 1 \ 8 середньої терапевтичної: 3.125 мг - для карведилолу, 1.25 - для бісопрололу, 12, 5 - для метопрололу; подвоєння дозувань бета-адреноблокаторів не частіше, ніж 1 раз на два тижні, при умови стабільного стану хворого, відсутність брадикардії і гіпотонії; досягнення цільових доз: для карведилолу - по 25 мг два рази на добу, для бісопрололу - 10 мг на добу одноразово (або по 5 мг два рази), для метопрололу повільного вивільнення - 200 мг на добу. Принципи поєднаного застосування основних засобів для лікування ХСН. Монотерапія при лікуванні ХСН застосовується рідко, і в цій якості можуть бути використані тільки іАПФ при початкових стадіях ХСН. Подвійна терапія ІАПФ + діуретик оптимально підходить для пацієнтів з ХСН II-III ФК NYHA з синусовим ритмом, застосування схеми діуретик + глікозид, надзвичайно популярна у 50-60 роки, в даний час не застосовується. Потрійна терапія (іАПФ + діуретик + глікозид) - була стандартом в лікуванні ХСН у 80-х роках, і зараз залишається дієвою схемою в лікуванні ХСН, однак для пацієнтів із синусовим ритмом рекомендується заміна глікозиду на бета-адреноблокатор. Золотий стандарт з початку 90-х років по теперішній час - комбінація чотирьох препаратів - іАПФ + діуретик + глікозид + бета-адреноблокатор.