Лікування остеопорозу: що нового?.

Останні два десятиліття відзначилися суттєвими досягненнями в дослідженнях патогенезу та діагностики всіх форм первинного і вторинного остеопорозу. Накопичений фактичний матеріал обгрунтував розробку новітніх фармацевтичних препаратів і нову парадигму раніше встановлених поглядів на використання раніше створених засобів. Сьогодні в Україні спостерігається поліпшення потенційної можливості для діагностики остеопорозу (у всякому разі, за рахунок збільшення кількості денситометрів), яка перевищує доступність медикаментозних препаратів навіть попередніх поколінь (в першу чергу - з економічних міркувань). Але навіть у цій ситуації є необхідність для практичних лікарів в ознайомленні з перспективними поглядами на лікування остеопорозу.

Головним напрямком лікувального впливу антіостеопоротіческіх коштів залишається використання антирезорбентів. Незважаючи на розробку нових генерацій препаратів традиційних фармакологічних груп (бісфосфонати, кальцитоніну) і синтез нових лікарських засобів для лікування остеопорозу (паратгормон, стронцію ранелат), дієвість препаратів кальцію з вітаміном D3 не полежить знецінювання. Традиційні на сьогодні клініко-економічні методики оцінки ефективності медичних препаратів свідчать про зменшення частоти переломів шийки стегна на 25% при профілактичному прийом кальцію з вітаміном D3 протягом трьох років, що оцінюється щорічним економічним ефектом від 79 до 711 євро (в залежності від держави, в якому проводилося дослідження) на одну особу.

Останнім часом значна увага приділяється впровадженню в клінічну практику препаратів анаболічного дії - похідних паратгормону (1-34 і 1-84). Парадоксальність їх ефектів полягає в тому, що безперервне у великих дозах застосування викликає резорбцію кістки, тоді як переривчасте (інтерміттівное) в низьких дозах - стимулює (з незрозумілих до кінця причин) остеогенез на періостальних і ендостальною поверхнях кісток, збільшує товщину кортикального і трабекулярного шарів і частково відновлює трабекулярної зв'язку. Зараз досліджують ефективність сумісного використання паратгормону разом з гормонозаместительной терапією. Потенціюють дію паратгормону бісфосфонати, які, до того ж, зменшують ризик супутньої гіперкальціємії.

Стронцію ранелат, нещодавно синтезований, але вже позначений як унікальне пероральне засіб, збільшує остеогенез і зменшує резорбцію кістки (за іншими даними - лише пригнічує остеокластичної активність). У проведеному в 12 країнах світу подвійному сліпому рандомізованому дослідженні прийом стронцію ранелату в дозі 2 г/добу зменшував на третьому році лікування частоту перелому хребта на 41%. Але навіть через рік від початку лікування у приймаючих препарат пацієнтів на 11,4% зріс Т-індекс, стандартизований показник відхилення мінеральної щільності кісткової тканини від еталонного її значення у молодої дівчини. У групі пацієнтів, що приймали плацебо, Т-індекс за цей період знизився на 1,3%. Разом з тим результатів гістоморфометріческіх досліджень ефектів стронцію ранелату в доступній літературі нами не знайдено. Покладено початок експериментальним дослідженням похідних силіконів в якості антирезорбентів, але зробити певні висновки за наявними відомостями літературним важко.


Використання препаратів групи бісфосфонатів залишається актуальним. Головна увага концентрується на застосуванні препаратів нових поколінь (ібандроната, різедроната, золедроната, у меншій мірі алендронату) в лікуванні як постменопаузального, так і вторинних форм остеопорозу. Головні переваги новітніх бісфосфонатів полягають у можливості парентерального інтермітуючого вступу, раціонального як з медичних, так і практичним фармако-економічних міркувань. Відносно недавно синтезовані нові бісфосфонати (мінодронат і нерідронат), унікальні як по ефективності, так і по кратності застосування.

Потенціювання ефектів бісфосфонатів здійснює гормонозаместительная терапія, яка, всупереч встановленому погляду, не викликає збільшення кісткової маси, а лише запобігає її втрату.

Значно інтенсифікувалися дослідження селективних модуляторів естрогенових рецепторів третього покоління (лазофоксіфена, базедоксіфена ацетату) , які, володіючи незалежними від статі остеопротектівнимі ефектами, цінні своїми внекостнимі властивостями: зниженням ризику розвитку раку молочної залози, ішемічних міокардіальних інцидентів. Ці препарати мають властивості агоністів естрогенів в одній або більше тканинах-мішенях (напр., кістки, печінка) з одночасними властивостями естрогенових антагоністів або мінімальних (доклінічних) агоністів в небажаних тканинах (молочна залоза, матка). На молекулярному рівні селективні модулятори естрогенових рецепторів активізують ген, що кодує перетворення фактор росту-b, який, поряд з іншими факторами росту і цитокінами, стимулює продукцію остеобластів і пригнічує активність остеокластів.

Оскільки до факторів ризику вторинного остеопорозу у чоловіків, як і дефіцит тестостерону відносять і дефіцит естрогенів, серйозно став обговорюватися питання про можливість використання з остеопротектівной метою у мають низький рівень циркулюючих естрогенів пацієнтів не володіє ефектом фемінізації 17-b-естрадіолу. Слід зазначити, що трансназальная шлях введення, який передбачений в інструкції по застосуванню цього препарату, дозволяє зменшувати його дозу і мінімізувати побічні ефекти.

Що стосується нових засобів, які, можливо, знайдуть своє місце в лікуванні остеопорозу і на сьогоднішній день знаходяться в процесі розробки, слід назвати селективні модулятори андрогенового рецепторів, модулятори осі гормону росту, статини з остеотропними властивостями, паратгормон-асоційований пептид, інгібітори катепсину К (протеази, відповідальної за руйнування кісткового матриксу), антагоністи інтегрінових рецептора альфа-бета-3 (визначає ступінь міграції остеокластів і їх адгезію до кістки) і аналоги остеопротегеріна. Крім того, японські вчені Takuo Juji і Sakae Tanaka з Токійського університету в експерименті на мишах продемонстрували здатність експериментальної вакцини RANKL AutoVacTM знижувати на 62% кількість остеокластів протягом двох місяців.

Medicus Amicus 2004

Джерело: журнал Медікус Амікус № 3 2004

//