ГРВІ у дітей: початок почав.

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) у практичній діяльності лікаря-педіатра - тема актуальна. З урахуванням того факту, що в середньому дитина хворіє від 1 до 8 разів на рік, кожен лікар має значний досвід діагностики та лікування. Згаданий досвід не тільки професійний, але й особистий: ГРВІ - це якраз та патологія, у відношення якої лікаря з сумною регулярністю доводиться вирішувати проблеми здоров'я не тільки пацієнтів, але і своїх дітей, і проблеми власного здоров'я. Теоретично аспекти, що стосуються етіології, патогенезу і епідеміології ГРВІ загальновідомі. Спектр збудників та основні патогенетичні механізми повно і конкретно відображені в будь-якому підручнику інфекційних хвороб. Але прикладні питання - від термінології до обсягу лікувальних заходів - до теперішнього часу багато в чому залишаються не узгодженими.

Народна мудрість до можливостей медицини ставиться досить скептично, стверджуючи, що лікування хвороби (точніше грипу, застуди, ГРЗ, ГРВІ) триває один тиждень, а за відсутності такого - одужання настає через 7 днів. Вищезазначені ГРЗ, грип, застуда та ГРВІ з точки зору обивателя сприймаються як синоніми, але і в медичному середовищі чіткої диференціації цих термінів немає.

Нагадаємо, що ГРВІ - це група гострих вірусних інфекцій, що вражають різні відділи респіраторного тракту і мають подібну клінічну симптоматику. Етіологічно вона (група) представлена ??епітеліотропнимі (риновірус, вірус парагрипу, RS-вірус) і лимфотропним вірусами (аденовірус). Захворювання, обумовлене кожним з перерахованих вірусів, має свої семіотичні особливості з урахуванням виборчої поразки епітеліальних клітин на певній ділянці респіраторного тракту. У той же час ця вибірковість знаходиться під впливом значного числа чинників (вірулентність, вік, імунний статус, умови навколишнього середовища, тактика терапії), тому можна говорити лише про більшу чи меншу частоті зустрічальності конкретних симптомів, але не про їх патогномонічними. Говорячи простіше, якщо риновірус, як правило, вражає епітеліальні клітини слизової оболонки носа, то це зовсім не говорить про те, що гострий фарингіт не може бути викликаний саме риновірусом. Так, ураження гортані типово саме для вірусу парагрипу, але їм же обумовлений бронхіт або риніт рідкістю, у свою чергу, не є.

Грип в аналізованому аспекті всього лише окремий варіант ГРВІ з своїми епідеміологічними і клінічними особливостями, зумовленими варіабельністю антигенної структури вірусу і його тропізмом до епітеліальних клітин слизової оболонки бронхів.

Вірусологічні дослідження дають можливість уточнити вид збудника та сформулювати клінічний діагноз відповідно до вимог МКБ (парагріппозная інфекція, риновирусная інфекція , грип А і т.д.). Але клінічна симптоматика дозволяє лікарю лише припустити вид збудника з тим або іншим ступенем ймовірності. Зрозуміло, що поєднання лихоманки, фарингіту та кон'юнктивіту дає можливість майже з 100% вірогідністю припустити аденовірусну інфекцію, а гострий бронхіоліт у дитини першого року життя - RS-інфекцію. Винятки лише підтверджують правило, звідси і зрозуміла любов педіатрів до об'єднуючого терміну "ГРВІ", особливо з урахуванням того факту, що поєднані інфекції - далеко не рідкість. Проте основна цінність самого терміна ГРВІ полягає в чіткому позначенні саме вірусної природи захворювання, і це дуже важливо, бо тактика терапії в дуже малому ступені визначається видом збудника і в дуже великий - рівнем переважної локалізації патологічного процесу (риніт, фарингіт, ларингіт, трахеїт , бронхіт). Як наслідок - практична доцільність і самодостатність такого, наприклад, діагнозу, як "ГРВІ, назофарингіт" або "ГРВІ, бронхіт". На противагу ГРВІ термін "ОРЗ", тобто гостре респіраторне захворювання, жодним чином не розкриває етіологічну структуру хвороби, об'єднуючи зовсім різні в патогенетичному і терапевтичному сенсі патологічні стани. Гострі вірусні та гострі бактеріальні інфекції, бактеріальні ускладнення ГРВІ та загострення хронічних інфекцій носоглотки часто мають схожу, але зовсім не тотожну клінічну симптоматику, а тактика лікувальних впливів відрізняється дуже принципово. Використання самого терміну "ГРЗ" мимоволі увазі неясність діагнозу, що цілком припустимо в практиці фельдшера швидкої допомоги, але не цілком коректно для лікаря.

Згадана "некоректність" поширюється і на поняття "застуда". Слово це не часто можна зустріти у вітчизняній спеціальній літературі, але легко виявити в популярних статтях, перекладних монографіях, рекламних роликах і анотаціях до біодобавок. З точки зору тлумачного словника, застуда - це хвороба, пов'язана з переохолодженням. Частіше за все мова йде про активізацію хронічних запальних процесів (тонзиліту, аденоідіта), рідше - про ГРВІ, легкість розвитку якої після застуди легко пояснюється зниженням місцевого імунітету дихальних шляхів. Широта поглядів на тактику терапевтичних впливів вражає своєю різноманітністю. У той же час адекватну, справді наукову оцінку ефективності конкретних фармакологічних засобів і методів лікування дати винятково складно. Це обумовлено швидкоплинністю і, в більшості випадків, незначною вагою хвороби, коли важко бути впевненим в тому, що поліпшення досягнуто саме завдяки застосуванню певних ліків, а не настало в результаті природного розвитку подій.

Не дивно, що маючи на меті довести ефективність будь-якого лікарського засобу, нескладно домогтися результату, бо більшість хворих благополучно перетворяться на здорових протягом одного тижня.

Звідси дві глобальні тенденції в оцінці ролі фармакологічних препаратів:

  1. Констатація того факту, що ефективність даної групи ліків не доведена. Наприклад: "Відхаркувальні засоби знижують в'язкість мокротиння. Ефективність і переваги в порівнянні з рясним питтям не доведені "[2].

  2. Аргументовані спроби обгрунтувати використання всього, що не зашкодить. Наприклад: "Застосування біфідумбактерину-форте при гострих респіраторних вірусних інфекціях у дітей показало, що він ефективний при лікуванні даної патології" [4].

З урахуванням викладеного практичний лікар часто знаходиться в глухому куті: з одного боку - використовувати з адресною посиланням на досягнення медичної науки можна кілька сотень (якщо не тисяч) фармакологічних засобів, з іншого - ефективність переважної більшості з них переконливо не доведена. Масла у вогонь додає мінливий ставлення до багатьох препаратів з тих, що десятиліттями з успіхом застосовувалися для лікування ГРВІ. Типовий приклад - категорична заборона на використання при вірусних інфекціях у дітей аспірину у зв'язку з реальною загрозою розвитку синдрому Рея.

Багато авторів серйозних досліджень звертають увагу на той факт, що жодне патологічний стан не може зрівнятися з ГРВІ по кількості ускладнень, пов'язаних із проведеною терапією. Якщо приплюсувати до цього постійно декларовану ВООЗ боротьбу з поліпрагмазією, то стає зрозумілим усвідомлення все більшим і більшим числом педіатрів того факту, що організм дитини в переважній більшості випадків здатний без будь-якої фармакологічної допомоги впоратися з респіраторною вірусною інфекцією.


Завдання батьків і лікаря - створення умов, при яких боротьба мікро-і макроорганізму з максимально можливою вірогідністю завершиться перемогою останнього.

Реалізація вищезазначених умов передбачає вирішення трьох найважливіших завдань. I. Оптимізація фізичних параметрів вдихуваного повітря.

Патогенетичне обгрунтування. З урахуванням епітеліотропності респіраторних вірусів, гіперсекреція залоз слизової оболонки має місце на всіх рівнях респіраторного тракту. Утворений секрет (мокротиння, назальна слиз) - один з основних факторів противірусного захисту: як специфічної (Ig А), так і неспецифічної (наприклад, лізоцим).

Коли хворий ГРВІ дитина дихає сухим і теплим повітрям, в протягом кількох годин відбувається порушення реологічних властивостей секрету, причому тим раніше, чим виражено лихоманка. Загусла мокротиння не тільки перестає виконувати свої захисні функції, але і в залежності від ураження певного рівня респіраторного тракту порушує прохідність дихальних шляхів, вентиляцію пазух носа і барабанної порожнини. Звідси - зростання ризику ускладнень (пневмоній, синуситів, отитів). Таким чином, чисте, прохолодне, вологе повітря в приміщенні, де знаходиться хвора дитина, - обов'язкова умова оптимального перебігу хвороби (бажані фізичні параметри: температура повітря 17-19 о С, вологість 75-90 %).

Способи практичної реалізації:

  1. Приміщення з мінімумом накопичувачів пилу (килими, м'які меблі, м'які іграшки, книги не за склом і т.д.).
  2. Часте вологе прибирання.
  3. Застосування побутових зволожувачів повітря.
  4. Відмова від використання обігрівачів.
  5. Провітрювання приміщення.
  6. Теплий одяг.

II. Активна регідратація.

Патогенетичне обгрунтування. Лихоманка, утруднене носове дихання, зростаючі перспіраторние втрати викликають гемоконцентрації, порушення реології крові та мокротиння. Чим сухіше повітря - тим більші втрати рідини на його зволоження.

Способи практичної реалізації:

  1. Рясне питво: мінеральна вода, збалансовані сольові розчини, відвар родзинок, компот , чай.
  2. Температура рідини, що використовується для пиття, повинна бути близька до температури тіла (максимальне скорочення часу всмоктування).

Стандартні критерії ефективності регідратації - вологість шкіри і слизових, діурез, лихоманка, частота серцевих скорочень.

III. Годівля в залежності від апетиту.

Відсутність або значне зниження апетиту у дитини, який захворів ГРВІ, - типовий симптом. Його вираженість прямо пов'язана з тяжкістю хвороби і має абсолютну біологічну доцільність.

Практичні рекомендації:

  1. Спроби насильницького годування не допустимі.
  2. Акцент на багаті вуглеводами продукти.
  3. Зменшення разового об'єму їжі при збільшенні числа годувань.

Парадоксальність ситуації полягає в тому, що реалізація трьох перерахованих вище завдань цілком і повністю покладається на родичів хворої дитини. Це, по суті, головна проблема лікування ГРВІ, бо дії однозначно необхідні постійно вступають в протиріччя з уявленнями більшості батьків про те, що таке добре, і що таке погано для хворого дитя.

Вітчизняна ментальність традиційно розглядає рясну їжу і тепло в якості обов'язкових потреб дитячого організму, а лікаря - як обов'язкового джерела рецептів. Дії, що суперечать громадській думці, постійно є приводом для конфліктів на всіх рівнях: починаючи з взаємовідносин педіатра і батьків і закінчуючи контактами все того ж педіатра з власним начальством.

Два типових прикладу.

1. Призначено 10 препаратів, включаючи антибіотик, хвороба ускладнилася пневмонією. Винен, зрозуміло, дитина, тому що слабенький. "Нічого" не призначене (бо привести в порядок дитячу кімнату, активно поїти і не годувати насильно - це "нічого"). Хвороба ускладнилася пневмонією. Винен, зрозуміло, лікар, оскільки "нічого" не призначив.

2. Хвороба ускладнилася пневмонією, що вимагало госпіталізації. "Розбір польотів" у кабінеті у начальства. Якщо керівництво не виявить у картці призначених препаратів, стандартні висновки про "неадекватної терапії" і "недооцінки тяжкості стану" не змусять себе чекати.

Ось і виходить, що лікування ГРВІ без ліків, м'яко кажучи, небезпечно, бо лікуванням, "справжнім" лікуванням, його називати не прийнято.

Можна, зрозуміло, нарікати на тяжку долю педіатра.

Можна мріяти про ті часи, коли необхідність поширення нескладною і дуже потрібної інформації про принципи допомоги хворій дитині буде покладена на середню школу, оскільки це не менш важливо, ніж синуси, косинуси і початкова сексуальна підготовка.

Можна сподіватися на те, що тактика максимально можливого обмеження фармакологічної навантаження буде спущена на голови лікарів у вигляді адаптованих до реальних умов роботи педіатра і ментальності населення "методичних рекомендацій".

Але ж можна вже зараз не нарікати і не мріяти, в надії на " добрих дядь "з Мінохоронздоров'я, а реально діяти.

Головне, мабуть, усвідомлення того факту, що витратити 15 хвилин на розмову з родичами набагато простіше, ефективніше і безпечніше, ніж боротися з наслідками активної фармакотерапії або лікувати пневмонію, обумовлену антибіотикорезистентних штамів бактерій.

Неодмінною умовою обмеження лікарської навантаження є більш активне динамічне спостереження, ретельний контроль над виконанням призначень, необхідність врахування соціально-побутових факторів та індивідуальних особливостей хворої дитини і, нарешті , своєчасна корекція терапевтичної тактики. Принципове положення: мова йде саме про обмеження використання фармакологічних засобів, а не про зведеному до рівня догми відмову від їхнього застосування. Зрештою, симптоматична терапія, спрямована на полегшення суб'єктивно неприємних відчуттів, які неминуче супроводжують весь хід хвороби, одна з прямих завдань лікаря. А відновлення носового дихання за допомогою раціонального інтраназального використання адреноміметиків та застосування парацетамолу при поганій переносимості лихоманки - логічні і цілком доцільні способи вирішення цього завдання.

Хотілося б ще раз підкреслити, що мова зовсім не йде про те, щоб перекреслити досягнення медичної науки і заперечувати значимість фармакологічної допомоги при лікуванні важких і ускладнених форм ГРВІ. У той же час звуження і конкретизація показань, перерахування конкретних клінічних ситуацій, коли без "справжнього" лікування не можна обійтися, - завдання найактуальніша. Але це вже інша тема ...

Література

1. Комаровський Є.О. Вірусний круп у дітей. Клініка. Діагностика. Тактика терапії. Харків, Фоліо, (1993).

2. Педіатрія. Під ред. Дж. Грефа. Пер. з англ. - М., Практика (1997).

3. Рігельман Р. Як уникнути лікарських помилок. Книга практикуючого лікаря. Пер. з англ. - М., Практика (1994).

4. Феклісова Л.В. з співавт. Нові підходи до використання пробіотиків у комплексному лікуванні ГРВІ у дітей. Епідеміологія та інфекційні хвороби, 5 (2001).

Джерело: Medicus Amicus 2002, # 6

//