Запор - міфи і дійсність.

Великий сучасний письменник Габріель Гарсія Маркес в уста одного зі своїх героїв (доктора з роману "Любов під час чуми") вклав такі слова: "Світ ділиться на тих, хто випорожнюється добре, і на тих, хто випорожнюється погано" ;. З запорами людство зіткнулося ще на зорі свого існування, але по-справжньому серйозною проблемою вони стали лише в ХХ столітті. Перше близьке до сучасного опис цієї недуги належить Авіценні. У його "Каноні лікарської науки" запор, або констіпація, визначається як "затримання того, що повинно бути извергнуто" внаслідок "слабкості изгоняющей" або "потужності утримує сили", "закупорки проходів" та збільшення щільності вмісту ". Це визначення досить тісно переплітається з сучасними діагностичними критеріями запору, запропонованими Thomson W. G. et al. [10]. Сог-ласно цим критеріям діагноз хронічного запору виставляється за наявності будь-яких 2 з нижченаведених симптомів, які тривають довше 3 місяців:

  • стілець рідше 3 разів на тиждень;
  • необхідність натужуватися більше 25% часу дефекації;
  • збільшення щільності калу (на Сході званого верблюжим) і зменшення його кількості (менше 35 г на добу);
  • відчуття неповного випорожнення кишечника.

Якщо в країнах, що розвиваються закрепи зустрічаються відносно рідко, то в промислово розвинених виникла їхня справжня "епідемія". Про актуальність теми свідчить той факт, що від 10 до 50% населення цих країн періодично страждає запорами (причому жінки в 3 рази частіше, ніж чоловіки), хоча тільки 3-5% людей звертаються до лікаря [8]. Про поширеність самолікування можна судити з того, що тільки в Німеччині щорічно продається до 39 млн. упаковок проносних, а у Великобританії на ці цілі щорічно витрачається 43 млн. фунтів стерлінгів [7]. Хоча у більшості пацієнтів з запорами тривалість життя не змінена, якість її значно страждає. До розгляду причин закрепів згадаємо механізми нормальної дефекації [3].

У нормі калові маси накопичуються в сигмовидній кишці. Наповнення сигмовидної кишки залежить, перш за все, від кишкової перистальтики. Пасаж кишкового вмісту здійснюється завдяки рідкісним високоамплітудних пропульсівних хвилях. Пері-стальтіка регулюється вегетативною нервовою системою (зовнішня регуляція), інтрамуральних нервових структурами і дією нейропептидів (внутрішня регуляція). Пряма кишка до акту дефекації від калових мас вільна. При попаданні калу в останню відбувається розтягування її стінок і підвищення внутрипросветного тиску, що в свою чергу призводить до виникнення позиву на дефекацію. Для її здійснення необхідно підвищення внутрішньочеревного тиску і скоординоване напруга і розслаблення м'язів тазового дна, розслаблення сфінктерів, що контролюється так званим ректо-анальним рефлексом.

У здорової людини за ніч, як правило, відбувається повний перехід тонкокишечного вмісту в товсту кишку. Прийняття вертикального положення і рухова активність після пробудження сприяють товстокишкової пасажу і переходу вмісту в пряму кишку. Тому дефекація найчастіше відбувається в ранкові години. Крім того, цьому сприяє гастроцекальний рефлекс - попадання їжі в шлунок викликає посилення товстокишкової перистальтики, що досягає прямої кишки. З цим фізіологічним ритмом пов'язаний вислів "чим раніше дефекація, тим рідше констіпація". Як показали дослідження, у людей, оправляються в ранкові години (з 6 до 12), поширеність запорів становить 10%, у тих же, хто оговтується пізніше, запори зустрічаються в 40%.

З точки зору патофізіології всі запори можна розділити на 2 групи - пов'язані з порушенням заповнення сигмовидної кишки і пов'язані з порушенням безпосередньо акту дефекації. За часом існування виділяють гострі (тривають до 3 місяців) і хронічні (що тривають понад 3 не обов'язково послідовних місяців у році) запори.

На нашу думку, для клінічної практики оптимальною є наступна класифікація запорів [3,8 (із змінами) ]:

Причини порушення заповнення сигмовидної кишки

  1. Зменшення об'єму кишкового вмісту:
    • аліментарні фактори (голодування, зменшення вмісту клітковини в раціоні, вживання в їжу продуктів, багатих танинами - хурма, плоди опунції);
    • дегідратація (обмеження споживання рідини, використання діуретиків, лихоманка, крововтрата, блювота, висока температура навколишнього середовища).
  2. Уповільнення швидкості кишкового транзиту:
    • механічне перешкоду (вагітність, пухлини, спайковий процес, хвороба Крона з формуванням стенозів);
    • аномалії розвитку (мегаколон, доліхосігма, хвороба Гірш -спрунга);
    • нейрорегуляторних дисфункція (хвороби і травми ЦНС і периферичних нервів, особливо рухових нервів, що виходять з S2-S4 сегментів; діабетична вісцеральна нейропатія; хвороба Гіршспрунга; трипаносомоз);
    • судинна патологія (ішемічний абдомінальний синдром, васкуліти);
    • метаболічні порушення (гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, гіперкальціємія, гіпокаліємія);
    • медикаментозні причини (опіати, нейролептики, антихолінергічні препарати, симпатоміметики , антациди, сорбенти, холестирамін; препарати заліза; зловживання секреторними проносними);
    • гіподинамія (у тому числі постільний режим);
    • інша гастроентерологічна патологія (виразкова хвороба, холецистит).
Причини порушення акту дефекації
  1. Хвороблива дефекація (геморой, анальні тріщини, солітарна виразка прямої кишки, парапроктит, запальні захворювання аноректальної зони ).
  2. Неможливість підвищення внутрішньочеревного і/або внутріректального тиску (слабкість м'язового апарату передньої черевної стінки і/або тазового дна, підвищення тонусу м'язових сфінктерів, великі грижі живота, ректоцеле).
  3. Порушення іннервації і зниження чутливості аноректальної зони (систематичне придушення рефлексу дефекації, запальні захворювання кишечника, синдром подразненої кишки).
  4. Порушення звичного стереотипу дефекації (подорожі; незручний, брудний туалет).
  5. Психічні дисфункції (депресія, шизофренія, деменція).
Виключення перерахованих вище причин дає підставу говорити про ідіопатичному запорі. Слід пам'ятати, що у будь-якого пацієнта як з гострим, так і з хронічним запором можливе поєднання кількох причин цієї патології.

Структура причин запору залежить від вікової групи. Так, за даними Хаммад Є.В. (2000), серед госпіталізованих хворих у віці до 20 років 56% запорів пов'язано з анатомічними особливостями кишечнику, 19% - з аноректальної патологією, 13% - з психогенними факторами, 9% - з ендокринними захворюваннями і 3% - з іншого гастроентерологічною патологією. У віці від 20 до 40 років роль аноректальної патології зростає до 54%, психогенних факторів до 30%, ендокринних захворювань до 13%, запор як побічна дія ліків - 3%. У віці старше 40 років 29% запорів носять ендокринний характер, 20% - нейрогенний, 23% - психогенний, 20% - прояв гастроентерологічної патології, 8% - аноректальні.

Якщо пацієнт скаржиться на запор, перш за все необхідно уточнити, що він під цим на увазі. Міф перший - серед населення побутує думка про те, що дефекація рідше разу на день є ознакою запору, хоча нормальна частота дефекації в залежності від характеру харчування коштує від 3 разів на добу до 3 разів на тиждень [3]. Гостро виникли запори найчастіше носять ситуаційний характер і пов'язані з подорожжю, вагітністю, зміною характеру та обсягу їжі, емоційними факторами, прийомом деяких медикаментів. Тому такі пацієнти в першу чергу потребують зміни дієти, скасування медикаментів, психоемоційної корекції.

За відсутності ефекту від цих заходів хворі з гостро виникли запорами, що тривають довше декількох тижнів, потребують виключення органічних причин, для чого доцільно використання рентгенологічних і/або ендоскопічних методів дослідження. При цьому особливу увагу слід звертати на так звані симптоми "червоних прапорів" [10], що вказують на можливість органічної патології товстої кишки:
  • невмотивоване зниження маси тіла;
  • підвищення температури тіла;
  • анемія, особливо залізодефіцитна;
  • ознаки запалення (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гострофазові реакції);
  • поява крові і гною в калі.


Найбільшу небезпеку становлять пухлини товстої кишки, факторами ризику яких є поліпи (так, при величині поліпа менше 5 мм ризик малігнізації становить 1%, а при поліпі більше 2 см - 40-50%), неспецифічний виразковий коліт, що триває понад 10 років , важка дисплазія епітелію, сімейний анамнез товстокишкового раку, літній вік. У пацієнтів з високим ризиком раку кишечника рекомендовано регулярно визначати приховану кров у калі і кожні 3-5 років робити колоноскопію. В останні роки все частіше використовується "віртуальна колоноскопія" - тривимірна реконструкція зображення кишечника при спіральної комп'ютерної рентгенівської або ЯМР-томографії. У деяких хворих для виключення ендокринних і метаболічних запорів доводиться вдаватися до додаткових лабораторних аналізах. У хворих з хронічними запорами, втім як і з гострими, в першу чергу необхідно виняток найбільш поширених (з урахуванням вікової групи) причин. Потрібно ретельний збір анамнезу. При цьому рекомендується уточнити наступні моменти:
  • характер харчування (вид їжі, обсяг і кратність харчування, питної режим);
  • залежність запорів від пори року (аліментарні запори частіше виникають або посилюються в зимово- весняний період), відпустки, поїздок;
  • наявність супутніх захворювань та прийом медикаментів, здатних викликати запор;
  • наявність сімейно-побутових і виробничих конфліктів (характерно для функціональних запорів);
  • спосіб життя і характер праці (гіподинамія);
  • інтервал між дефекації та наявність позивів до неї;
  • консистенція калу і наявність у ньому додаткових домішок (кров, слиз, гній );
  • неприємні, хворобливі відчуття при дефекації;
  • наявність ритуалів (звичок) при дефекації;
  • використання проносних засобів та інших допоміжних методів очищення кишечника;
  • за наявності відчуття затримки калу - на якому можливому рівні відбувається затримка.
На жаль, скарги та анамнез не дозволяють достовірно відрізнити запори, пов'язані з порушенням заповнення сигмовидної кишки, від закрепів, пов'язаних з порушенням акту дефекації, а також функціональні запори від органічних. Тому необхідно ретельне обстеження пацієнта, що включає загальноклінічні та біохімічні аналізи, спеціальні інструментальні методи (рентгенологічні - ентеро-і іригографія, визначення швидкості кишкового пасажу та рівня стазу з використанням рентген-контрастних міток; ендоскопічні - ректороманоскопія, ректосігмоідоскопія, колоноскопія, ентероскопія; ультразвукові - трансабдомінальна і внутрішньокишкове сонографія). Як правило, цього обсягу досліджень достатньо для виділення групи хворих із запорами, що потребують оперативного втручання (хірургічна й онкологічна патологія).

Однак більшість пацієнтів потребує консервативному лікуванні. Міф другий - при запорі потрібно відразу призначати проносні. Насправді перш за все необхідна модифікація способу життя [4]. Вона включає в себе:

  • адекватні обсяг і кратність харчування з обов'язковим включенням у раціон достатньої кількості рослинної клітковини;
  • вживання рідини до 2 літрів (при відсутності станів, що перешкоджають цьому - серцева недостатність, набряково -асцитичної синдром при цирозі печінки, висока артеріальна гіпертензія, гострий інфаркт міокарда і т.д.);
  • фізична активність у всіх її проявах;
  • відновлення рефлексу ранкової дефекації.
Дієта у хворих із запорами повинна включати продукти, що сприяють спорожнення кишечника. Рекомен-дуються овочі та фрукти в свіжому вигляді і сухофрукти (особливо містять антраглікозіди - інжир, чорнослив, курагу), кисломолочні продукти з підвищеною кислотністю, газовані напої (у тому числі пиво, біле ігристе вино), високомінералізовані мінеральні води, рослинна олія, соління , маринади, солона риба. Слід уникати продуктів, що містять танін (чай, какао, червоні вина, чорницю, плоди кактуса опунції), а також протертою їжі і киселів. Картопля може сприяти запору внаслідок високого вмісту в ньому крохмалю. Важливе значення має режим харчування. Традиційна для більшості ситуація, коли максимум їжі за обсягом приймається у вечірній час, на вечерю, призводить до того, що вміст в кишечнику виявляється тоді, коли його пропульсивна здатність мінімальна, і це подовжує кишковий транзит.

Міф третій - вживання великої кількості рідини (води) в більшості випадків вирішує проблему запору. У дійсності ж товста кишка володіє здатністю реабсорбироваться (всмоктувати) до 5-6 літрів на добу, тому рясне пиття ефективно тільки при лікуванні закрепів, пов'язаних з дегідратацією. В інших випадках водна діарея виникне тільки при прийомі внутрішньо більше 5-6 літрів рідини на добу (ситуація, знайома великим любителям пива), що перевищить здатність товстої кишки до всмоктування [5].

Міф четвертий - висока фізична активність є універсальним методом лікування закрепів. Хоча фізична активність є одним з основних немедикаментозних заходів при запорі, її максимальна ефективність відзначається в осіб, які перебували на постільному режимі, при ожирінні і часто пов'язаної з ним гіподинамії. "Неуніверсальність" цієї рекомендації доводиться поширеністю запорів серед спортсменів, порівнянної з такий у загальній популяції, а заняття спортом не зменшують часу кишкового транзиту [9].

Вироблення або відновлення рефлексу дефекації включає в себе [2, 4]:

  • до ранкового туалету - самомасаж живота і вправи з напругою черевного преса;
  • вживання перед сніданком 200 мл газованих напоїв або фруктових соків;
  • відвідування туалету в один і той же час, бажано в ранкові години (після досить рясного сніданку, необхідного для активації гастроцекального рефлексу);
  • наявність комфортного туалету;
  • прийняття для дефекації фізіологічної пози (з підтягнутими колінами, ноги на невисокій лавочці);
  • дефекація без поспіху і зовнішніх перешкод (регулярне придушення позиву до дефекації, пов'язане з ранкової поспіхом або з небажанням оправлятися в некомфортному громадському туалеті, трансформується у звичні запори ).
У багатьох хворих з хронічними запорами дотримання рекомендацій щодо зміни способу життя дозволяє домогтися регулярної дефекації без допомоги проносних препаратів. На жаль, відносна дешевизна і широкий безрецептурний доступ до проносних препаратів (чому часто сприяє рекламна експансія фірм-виробників) призводять до ігнорування лікарських рекомендацій і самостійного неконтрольованого прийому проносних, що може бути небезпечним для здоров'я пацієнта. Питання про систематичному вживанні проносних і їх виборі вирішує лікар. Перехід на медикаментозну терапію хронічного запору не повинен означати відмову від немедикаментозних методів корекції.

Проносні за механізмом дії класифікуються таким чином [6 (зі змінами)]:

  1. секреторні (антіабсорбтівние):
    • рослинного походження (антраглікозіди - сенна, жостір, алое);
    • синтетичні (дифенілметан - бісакодил, пикосульфат натрію).
  2. Збільшують обсяг калових мас, у тому числі осмотичні (лактулоза, метилцелюлоза, поліетиленгліколь, клітковина, сульфат магнію, пятіатомний спирти - маніт, ксиліт та ін.)
  3. Засоби, що розм'якшують фекалії (олії ). Частіше всього в нашій країні використовуються секреторні проносні, як рослинні, так і синтетичні. Це пов'язано з їхньою невисокою вартістю, широкою доступністю і достатньою ефективністю. Механізм дії цієї групи препаратів полягає у збільшенні секреції електролітів і води в просвіт кишки, що у свою чергу стимулює рецептори кишкової стінки і збуджує перистальтику. При пероральному прийомі вони зменшують час кишкового транзиту і стимулюють випорожнення за рахунок подразнення рецепторів товстої кишки; останній механізм робить можливим використання ректальних форм.

    Міф п'ятий - тривалий прийом секреторних проносних безпечний. На жаль, це не так. До недоліків даної групи слід віднести [6]:

    • мутагенну дію (у Німеччині використання настільки улюблених у нас препаратів сени і крушини обмежена у вагітних, що годують та дітей до 10 років);
    • втрата J. Gen. et al. J. et al.