Неонатологія: початок почав.

Фізіологічне внутрішньоутробний розвиток і народження дитини, його перші хвилини і години життя, проведені при безпосередньому контакті з матір'ю, ранній початок грудного вигодовування, оптимальна фізіологічна неонатальна адаптація і при необхідності ефективна медична допомога є найбільш важливими і відповідальними подіями в життя людини, які багато в чому визначають його здоров'я та якість подальшого життя. Неонатологія - порівняно молода наука і постійно розвивається клінічна практика, що вивчає питання фізіології та патології плода та новонародженого, впливу перебігу вагітності та пологів на стан дитини з метою забезпечення фізіологічного відходу й вигодовування, а також своєчасної кваліфікованої медичної допомоги дитині у разі необхідності.

Важливим напрямком неонатології є забезпечення фізіологічного виходжування, інтенсивної терапії та реабілітації передчасно народжених дітей, особливо дітей з низькою масою тіла.

В останні роки створення оптимальної системи організації медичної допомоги новонародженим та дітям раннього віку, впровадження нових сучасних технологій в акушерстві, неонатології та педіатрії, підвищення кваліфікації лікарів та середнього медичного персоналу дозволили знизити неонатальну і дитячу захворюваність і смертність. Однак у міру зниження малюкової смертності збільшується питома вага перинатальних причин у формуванні захворюваності і смертності дітей перших років життя, що є надзвичайно актуальною проблемою на рівні держави, лікувально-профілактичних установ охорони здоров'я матері і дитини.

Основні причини неонатальної захворюваності:

  • внутрішньоутробна гіпоксія плода та асфіксія новонародженого
  • вроджені вади розвитку
  • недостатнє харчування плода
  • респіраторні порушення
  • інфекції, специфічні для перинатального періоду, у тому числі вроджені пневмонії, сепсис, вроджені вірусні інфекції.
Основні причини неонатальної смертності:
  • респіраторні порушення
  • вроджені вади розвитку
  • внутрішньоутробна гіпоксія плода та асфіксія новонародженого
  • інфекції, специфічні для перинатального періоду, у тому числі вроджені пневмонії, сепсис, вроджені вірусні інфекції. У структурі летальності новонароджених у відділеннях неонатального профілю дитячих лікарень переважають вроджені вади розвитку, інфекції (у тому числі сепсис, вроджені пневмонії, внутрішньоутробні інфекції), внутрішньошлуночкові і перивентрикулярні крововиливи. Серед усіх етапів життя людини одним з найбільш унікальних за своєю значущістю є перинатальний період.

    Складовими компонентами перинатального періоду є:

  • пізній фетальний з 22-24 тижнів гестації (внутрішньоутробного розвитку) до моменту народження дитини
  • інтранатальний період - процес народження дитини
  • період ранньої постнатальної адаптації, що включає перші 168 годин життя дитини або перші 6 діб після народження. Сучасний рівень розвитку перинатальної медицини, у тому числі репродуктології, акушерства і гінекології, неонатології, медичної генетики, педіатрії визначають необхідність введення нового показника здоров'я дитини, а саме показника перинатального здоров'я.

    У багатьох європейських країнах визначають індекс здоров'я плода , який доцільно використовувати в якості основи для визначення рівня перинатального здоров'я в сукупності з такими маркерами, як фізіологічний немедикаментозне перебіг пологів, ранній необмежений контакт дитини з матір'ю, раннє грудне вигодовування, фізіологічна адаптація раннього неонатального періоду.

    Сучасні принципи перинатальної допомоги матерям та новонародженим, рекомендовані ВООЗ та ЮНІСЕФ, спрямовані на забезпечення фізіологічного перебігу вагітності, пологів, фізіологічного догляду за новонародженим, раннього початку грудного вигодовування та раннього необмеженого контакту матері з дитиною.

    У 1998 році Європейське регіональне бюро ВООЗ прийняло концепцію "Здоров'я для всіх у ХХІ столітті", в якій виділено три стратегічні напрямки, метою яких є забезпечення здорового початку життя дитини:

    1. Ефективна перинатальна допомога.
    2. Особливу увагу здоров'ю та розвитку дітей перших 5 років життя.
    3. Дотримання права дитини. \
    Сучасні принципи ефективної перинатальної допомоги включають:
    • визначення ризику вагітності
    • регіоналізація перинатальної допомоги
    • фізіологічне ведення пологів з мінімальним втручанням
    • демедікалізацію пологів
    • присутність близької людини при пологах
    • ранній необмежений контакт матері і дитини
    • раннє грудне вигодовування
    • ефективна первинна реанімація.
    Сучасні перинатальні підходи та технології впроваджуються шляхом виконання програм ВООЗ, ЮНІСЕФ, Міністерства охорони здоров'я України.

    Серед технологій фізіологічного перинатального догляду виділяють:

    • усвідомлене материнство й усвідомлене батьківство
    • ставлення до плоду як до особистості з ранніх етапів онтогенезу
    • демедікалізація вагітності та пологів
    • демедікалізація раннього неонатального періоду
    • формування пріоритету здорового новонародженого
    • контакт з матір'ю з перших хвилин життя дитини
    • ранній початок грудного вигодовування (перші 30 -60 хвилин)
    • забезпечення контакту "шкіра до шкіри" матері і дитини з оптимальною тривалістю до 2-х годин
    • обмеження рутинних заходів і процедур у новонародженого
    • обмеження контакту з медичним персоналом
    • підтримання теплового ланцюжка (описана нижче) при проведенні всіх лікувально-профілактичних заходів.
    Сучасні перинатальні технології засновані на принципах доказової медицини, тобто виконання процедур і втручань з доведеним ефектом і обгрунтованою необхідністю з урахуванням рівнів доказовості (дані систематичних оглядів, мета-аналізу, контрольованих клінічних досліджень, досліджень випадок-контроль). До недавнього часу серед педіатрів переважало традиційне, роками склалися ставлення до новонародженої дитини як до пацієнта, якого обов'язково потрібно обстежити з моменту народження, туго сповивати, обробляти дезинфікуючими засобами, утримувати окремо від матері, догодовувати молочними сумішами через удаваного відсутності грудного молока у матері в перші дні життя дитини, годувати строго за розкладом.

    На сьогодні доведено, що подібна практика перинатального відходу порушує фізіологічну адаптацію народженого маляти, формує у дитини почуття тривоги і не забезпечує йому оптимального харчування. Важливо звернути увагу, що відповідно до Конвенції Організації Об'єднаних Націй про права дитини, ратифікованої Верховною Радою України в 1992 році, діти мають право на оптимальне вигодовування, постійне перебування з матір'ю, материнський догляд і турботу сім'ї.

    З моменту народження і в перші дні життя у новонародженої дитини відбувається адаптація до нових умов позаутробного життя, а саме:

    • кардіо-респіраторна адаптація
    • імунобіологічна адаптація
    • психоемоційна адаптація
    • ентерально-нутритивная адаптація
    • метаболічна адаптація.
    Фізіологічна рання неонатальна адаптація визначається у дитини, народженої при фізіологічних пологах в терміні гестації 37-42 тижня за умови активності , адекватного дихання або гучного крику, задовільного м'язового тонусу, відсутності вираженого ціанозу, жовтушності шкірних покривів, уроджених вад розвитку, клінічних симптомів внутрішньоутробної інфекції.


    При цьому частота дихання дитини становить 36-60 на хвилину, частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину, температура тіла 36,5-37,5 ° С, показники фізичного розвитку та морфо-функціональної зрілості відповідають гестації дитини. Фактично це сучасні критерії для визначення здорового новонародженої дитини. У даному випадку найбільш оптимальним є наступний алгоритм дій:

    • ранній необмежений контакт з матір'ю з моменту народження, у тому числі контакт "шкіра до шкіри"
    • ранній початок грудного вигодовування, виключно грудне вигодовування
    • профілактика офтальмії з використанням 0,5% еритроміцинову або 1% тетрациклінової мазі
    • фізіологічний догляд за пуповину залишком (використання клеми з наступним "сухим" веденням пуповинного залишку до його самостійного відділення після 5-10-го дня життя дитини)
    • дотримання теплового ланцюжка
    • спільне перебування з матір'ю
    • вакцинація проти вірусу гепатиту В, БЦЖ (за узгодженням з матір'ю)
    • скринінг на гіпотиреоз, ФКУ (фенілкетонурія)
    • рання виписка додому (3-4-ту добу життя)
    • заняття з матір'ю по грудному вигодовуванню, фізіологічному догляду за дитиною
    Принципи фізіологічного відходу й вигодовування новонародженого сприяють зменшенню впливу родового стресу, становленню фізіологічної адаптації дитини та психоемоційного розвитку малюка, що в сукупності послідовності дій і подій раннього неонатального періоду становить основу абілітації (фізіологічний розвиток і підтримку наявних функцій організму) дитини. Ранній необмежений контакт з матір'ю з моменту народження малюка, виключно грудне вигодовування за умови його раннього початку, обмеження контакту з медичним персоналом мають морфогенетичні значення як основне джерело інформації про навколишній світ для дитини, що розвивається. У рекомендаціях з перинатальному догляду ВООЗ велику увагу приділено дотриманню так званої теплового ланцюжка на всіх етапах профілактичних і лікувальних процедур і заходів.

    Основні компоненти теплового ланцюжка:

    • Теплий пологовий зал (операційна) або палата спільного перебування матері і дитини. Оптимальна температура повітря 25-27 ° С. Всі пелюшки, сорочечка, шапочка, ковдрочку для дитини повинні бути зігріті.
    • Відразу після народження дитини потрібно обсушити сухою теплою пелюшкою, дитини на живіт матері викласти, маляті надягти шапочку, шкарпетки, вкрити мати і дитини теплою пелюшкою або ковдрочкою.
    • Здійснити контакт "шкіра до шкіри" з метою зігрівання дитини й колонізації мікрофлорою матері. Через 30 хвилин необхідно виміряти температуру тіла дитини, яка в нормі повинна бути 36,5-37,5 ° С. Оптимальна тривалість такого контакту до 2-х годин.
    • Ранній початок грудного вигодовування.
    • Відстрочити зважування та купання дитини.
    • Правильно одягнути і легко запеленать дитини. Туге сповивання сприяє втраті тепла внаслідок порушення мікроциркуляції.
    • Цілодобове спільне перебування з матір'ю.
    • при необхідності транспортування здійснювати її в теплих умовах.
    • Реанімаційні заходи проводити в теплих умовах.
    • Постійне навчання медичного персоналу та родини навичкам фізіологічного відходу, вигодовування і підтримки теплового ланцюжка у новонароджених і дітей раннього віку.
    Особливого значення принципи фізіологічного виходжування, вигодовування, підтримки теплового ланцюжка , лікування, засновані на принципах доказової медицини, мають при наданні лікувально-профілактичної допомоги передчасно народилися. Перинатальні технології догляду та вигодовування новонароджених базуються на положеннях ініціативи ВООЗ-ЮНІСЕФ "Лікарня, доброзичлива до дитини" та проекту "Здоров'я матері та дитини".

    Ініціатива ВООЗ-ЮНІСЕФ "Лікарня, доброзичлива до дитини" була розроблена і прийнята в 1991 році на Нараді міжнародної педіатричної асоціації і з 1992 року почала широко впроваджуватися в багатьох країнах світу. У рамках даної ініціативи викладені 10 принципів успішного грудного вигодовування (Спільна Декларація ВООЗ-ЮНІСЕФ, 1989р.). Ініціатива "Лікарня, доброзичлива до дитини" забороняє рекламу молочних сумішей і предметів, що імітують груди матері.

    В останні роки Ініціатива ВООЗ-ЮНІСЕФ "Лікарня, доброзичлива до дитини" отримала розвиток в Україну. У 2001 році сертифікат, що підтверджує звання "Лікарня, доброзичлива до дитини", одержали 4 родопомічних установи (пологовий будинок № 1 м.Києва, регіональний центр охорони здоров'я матері і дитини м. Донецька, Львівський обласний перинатальний центр, Євпаторійський міський пологовий будинок) . У 2004 році за результатами проведеної переатестації з доповненими критеріями (сімейні пологи, підтримка теплового ланцюжка, сучасні перинатальні технології розродження) дані родопомічні установи підтвердили свій статус.

    За період 2002-2004рр. звання "Лікарня, доброзичлива до дитини" за результатами оцінки їх практичної діяльності отримали ще 34 родопомічних установи, серед яких 5 акушерських відділень ЦРЛ.

    Практика впровадження ініціативи ВООЗ-ЮНІСЕФ, а також переатестація родильних будинків з урахуванням доповнених критеріїв частоти сімейних пологів, підтримки теплового ланцюжка, впровадження сучасних перинатальних технологій дала позитивні результати, забезпечивши зниження частоти госпітальних інфекцій, збільшення питомої ваги дітей на виключно грудному вигодовуванні на момент виписки, а також у протягом перших трьох місяців життя.

    Найголовніший результат впровадження сучасних перинатальних технологій ВООЗ та Ініціативи ВООЗ-ЮНІСЕФ "Лікарня, доброзичлива до дитини" - кількість дітей з фізіологічним народженням і початком життя, оптимальним вигодовуванням і материнським відходом, що закладає основу перинатального здоров'я нації з перспективою його розвитку.

    Література:

    1. Основи догляду за новонародженими і грудне вигодовування. Європейська регіональне бюро ВООЗ, (2002), 173с.

    2. Консультування з грудного вигодовування: курс навчання. Керівництво для викладача. ВООЗ, Женева, (1993), 422с.

    3. О. М. Орда, Р. О. Моісеєнко. Окремі питання впровадження сучасніх стратегій, рекомендованих ВООЗ, в охороні материнства І дитинства. Сучасна педіатрія, № 3 (4), (2004), стор.8-10.

    4. Наказ про організацію надання стаціонарної акушерський-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні: № 620 Затв. М-вом охорони здоров `я 29.12.03. Київ, (2003), 275с.

    5. Л. В. Ковінько, С. П. Катоніна, Л.В.Петрав-чук, Т. В. Марухно, Н. С. Трощук, Н.В.Замі-ховская. Актуальні проблеми перинатології за матеріалами аналізу малюкової смертності у м. Києві за 2002-2003рр. Сучасна педіатрія, № 3 (4), (2004), стор.11-15.

    6. М. П. Шабалов. Неонатологія, І том. Москва, (2004), 607с.

    7. Є. Є. Шунько, Л. І. Тутченко, О. О. Костюк, Т. Л. Марушко. Сучасне ведення лактації та грудного вігодовування. Навчальний посібник. Київ, (2002), 152с.

    Medicus Amicus 2005, # 1

    Medicus Amicus 2005, # 2

  • Джерело: журнал Медікус Амікус № 1 і 2 2005

    на сайті http://www.medicusamicus. com/index.php? action = 706-10-15

    //