Реабілітація після аборту.

Проблема абортів в останні десятиліття придбала найбільшу актуальність, оскільки до цих пір в багатьох країнах світу, в тому числі в Росії, на жаль, аборт продовжує залишатися основним засобом регулювання народжуваності. У 1998 році Росія займала друге (після Румунії) місце в світі за кількістю абортів. Причинами такої ситуації є погана поінформованість населення про контрацептиви, недостатнє забезпечення ними, слабкість служб планування сім'ї, а в даний час на перший план в нашій країні виходять економічні проблеми.

У структурі материнської смертності аборт і його наслідки (особливо септичні ускладнення) займають 1-е місце (26 відс.). Висока поширеність абортів, а отже і їх ускладнень, призводять до погіршення репродуктивного здоров'я населення. Поняття "репродуктивне здоров'я" включає в себе нормальну менструальну, дітородну функції, гармонію психосексуальних відносин, відсутність захворювань. Аборт може призвести до порушення кожної зі складових репродуктивного здоров'я населення.

Наслідки аборту

У 10-20 відс. жінок, які перенесли штучне переривання вагітності, виникають гінекологічні захворювання, майже у половини загострюються хронічні запальні процеси статевої сфери. Найбільшу небезпеку становить інфікований аборт, коли при поширенні септичній інфекції можуть розвинутися сальпінгоофорит, метроендометрит, параметрит, метрит, тазовий перитоніт, тромбофлебіт вен матки.

Досить частими ускладненнями є затримка частин плодового яйця , істміко-цервікальна недостатність, порушення менструального циклу.

Найбільш важке ускладнення - перфорація матки - зустрічається порівняно рідко. Перфорація матки може призвести до пошкодження великих судин матки, поранення сальника, петель кишечника, сечового міхура.

До пізніх ускладнень аборту відносяться різні порушення менструальної функції: олігоменорея, мено-і метрорагії. Причиною цих станів є, як правило, нейроендокринні порушення центрального генезу, аменорея, яка виникає внаслідок порушення регенеративної здатності ендометрію (при перериванні вагітності за допомогою кюретки відбувається не тільки видалення плодового яйця, а й травматизація базального шару ендометрію, а також м'язового шару матки) з подальшим пригніченням функції яєчників, а також розвиток спайкового процесу в області внутрішнього зіву цервікального каналу внаслідок його травматизації при вискоблюванні.

Штучне переривання вагітності в 1-му триместрі викликає зміна стану вегетативної нервової системи, приводить до порушення адаптивних можливостей організму, що може спричинити за собою розвиток або прогресування раніше існуючої дистонії.

Нерідко в перші після аборту місяці у жінок підвищується збудливість центральної нервової системи. Ці порушення бувають особливо вираженими, якщо знеболювання під час операції було неадекватним. Крім того, будучи психічною травмою, аборт може викликати ряд емоційних порушень з розвитком психастенії, нав'язливих станів.

Віддаленими наслідками штучного аборту можуть бути можливі вторинне безпліддя, трубна вагітність, загрозливий викидень, мимовільні аборти, звичне невиношування.

Особливо несприятливими є наслідки аборту у жінок з інфантилізмом і у дівчаток-підлітків, у яких всі перераховані вище ускладнення зустрічаються частіше, ніж у здорових жінок, які народили. Становлення менструальної функції у них може затягуватися до року і більше (у здорових жінок, які народили вона нормалізується до 3-4-го місяця після аборту). Крім того, у таких пацієнток при виробництві абортів в більшому ступені відбувається травматизація, як правило, ригідній шийки матки розширниками Гегара, що призводить до невиношування вагітності, і частіше травмуються устя маткових труб з наступною їх облітерацією і настанням трубного безпліддя (діаметр гирла маткових труб у родили дівчаток-підлітків і жінок з інфантилізмом в 2-3 рази менше, ніж у здорових жінок, які народили)

Враховуючи ситуацію в країні, найближчим часом не доводиться розраховувати на значне зниження числа абортів. Тому основним напрямком сучасної медицини залишається пропаганда надійних і безпечних методів планування сім'ї, а у випадку настання небажаної вагітності операція повинна проводитися в оптимальні терміни (протягом перших 8 тижнів вагітності від останньої менструації при використанні міфепристону та простагландинів, до 49 днів аменореї після останньої менструації при міні-аборті і в 6-8 тижнів при вискоблюванні матки), обов'язково в медичній установі висококваліфікованим лікарем при адекватному знеболюванні й з обов'язковим подальшим призначенням послеабортной реабілітації.

Реабілітація

Реабілітація після аборту включає в себе комплекс заходів, спрямованих на профілактику ускладнень та віддалених наслідків, і передбачає застосування комбінованих естроген-гестагенних контрацептивів, антибактеріальних препаратів коротким курсом, антистрес- вітамінів.

При стресі, яким є аборт для організму, відбувається порушення регуляції оваріально-менструальної функції. Внаслідок напруження всіх систем адаптації безліч клітин паравентрикулярного ядер гіпоталамуса перебувають у стані збудження, в гіпофізі посилюється синтез гонадотропінів, порушується співвідношення фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів (ФСГ і ЛГ). Замість погодинного викиду ЛГ спостерігається монотонне підвищений його виділення, яєчники збільшуються, вони виділяють естрогени, надниркові залози - глюкокортикостероїди. Ці зміни носять функціональний характер і оборотні.

Потім розвивається анатомічна фаза порушення оваріально-менструальної функції. Як варіант передхвороби розглядається гіпертекозний яєчник (внаслідок стимуляції його ЛГ). При відсутності корекції даного стану надалі можливі наступні варіанти патології:

- недостатність лютеїнової фази;

- вторинні полікістозние яєчники;

- гіперплазія ендометрію;

- міома матки;

- текоматоз в яєчниках;

- текома в зрілому віці;

- пролактинома;

- синдром Іценко - Кушинга;

- хвороба Іценко - Кушинга.

Враховуючи різні ланки патогенезу ускладнень та наслідків аборту, комплекс реабілітаційних заходів рекомендується включати комбіновані естроген-гестагенні гормональні контрацептиви, які пригнічують вироблення гонадотропних рилізинг-гормонів і гонадотропінів гіпоталамусом і гіпофізом, що створює в організмі штучний цикл з базальними значеннями власних естрогенів і прогестерону без флуктуації, що нагадує фон ранніх термінів вагітності. Таким чином, організм жінки після початку використання гормональних контрацептивів легше переносить післяабортний "гормональний" стрес.


Крім профілактики нейроендокринних порушень застосування оральної контрацепції значно зменшує ризик розвитку запальних захворювань внутрішніх статевих органів після аборту за рахунок наступних механізмів:

1. При застосуванні протизаплідних засобів зменшується середня кількість щомісяця втрачається менструальної крові (менструальні виділення, як відомо, є прекрасним середовищем для розмноження збудників запальних захворювань статевих органів).

2. Відбувається зміна цервікальної слизу у вигляді її ущільнення, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів і, таким чином, висхідних потенційних патогенних збудників інфекційних захворювань в порожнину матки.

3. Застосування протизаплідних оральних препаратів веде до меншого розширення цервікального каналу, в основному за рахунок зменшення кількості цервікального секрету і обсягу менструальної крововтрати.

4. При застосуванні комбінованих протизаплідних таблеток зменшується інтенсивність маткових скорочень, що призводить до зменшення ризику розповсюдження запального процесу з маткової порожнини в фаллопієві труби.

Ущільнення цервікальної слизу, пов'язане з впливом прогестагенного компонента комбінованих оральних контрацептивів (КОК), знижує ризик розвитку гострих бактеріальних захворювань органів малого тазу на 50 відс. Однак вплив на цервікальний слиз тримається недовго, тому захисну дію у відношенні запальних захворювань органів малого тазу закінчується разом з припиненням прийому КОК.

Позаматкова вагітність до цих пір залишається однією з причин материнської смертності . Використання КОК веде до зниження ризику розвитку цього стану на 90 відс. в порівнянні з жінками, які не використовують контрацептивних засобів.

Враховуючи, що КПК за рахунок естрогенного компонента підвищують згортання крові, а протягом першого місяця після аборту спостерігається патологічна гіперкоагуляція, рекомендується застосування нізкодозірованних препаратів, з малим вмістом естрогенного компонента - не більше 35 мкг етинілестрадіолу. Можна використовувати як монофазні (Мікрогінон, фемоден, діане-35, Мерсілон, рігевідон), так і трифазні КОК (трізістон, Триквилар, трірегол). Трифазні КОК мають ряд переваг перед монофазним, тому їх застосування більш показано з метою послеабортной реабілітації. Трифазні на відміну від монофазних КОК пригнічують лише пікові викиди ФСГ і ЛГ, значне придушення синтезу ФСГ і ЛГ відбувається тільки після тривалого їх застосування (див. табл .).

Дія комбінованих оральних контрацептивів Монофазні: Трифазні: діане -35 фемоден Мікрогінон трізістон Триквилар мілване фева - антигонадотропну дію - придушення синтезу ФСГ і ЛГ тільки при тривалому застосуванні - придушення циклічної секреції ФСГ і ЛГ блок пікових викидів ановуляторні цикли - придушення лише пікових викидів ФСГ і ЛГ - яєчники зменшуються в розмірах, містять велику кількість атретіческіх фолікулів - трифазний режим циклічності (на відміну від монофазного, де має місце монотонне виділення естрогенів і прогестерону на низькому рівні без циклічності) - в ендометрії - регресія проліферації, рання секреторна трансформація (але неповноцінна, кількість залоз зменшено до 25-го дня їх інволюція до атрофії) - більш виражена секреторна трансформація ендометрію і повноцінна проліферація

При використанні трифазних КОК відбуваються більш повноцінна трансформація ендометрію розвиток спіральних артерій на відміну від монофазних препаратів, що і визначає більш низький відсоток порушень менструального циклу і сприятливо впливає на регенерацію ендометрію після аборту. Крім того, прийом трифазних гормональних контрацептивів супроводжується змінами в змісті естрогенів і гестагенів у крові, характерними для нормального менструального циклу, що дозволяє в більшості випадків зменшити (в порівнянні з моно-і двофазними ОК) загальну дозу гестагенів, прийнятих за один цикл і, отже , поліпшити вплив препаратів на метаболічні процеси.

При необхідності контрацепції після аборту першу пігулку КОК рекомендується приймати на пізніше першого дня після операції, її контрацептивний захист у цьому випадку настає відразу ж, і тоді ніяких додаткових коштів не потрібно. Якщо перша таблетка прийнята не пізніше 5-го дня від моменту операції, контрацептивний захист з'являється не відразу і жінці необхідно 7 днів оберігатися від вагітності додатковими методами.

Враховуючи, що у здорових народжували жінок нейроендокринні порушення після аборту нормалізуються протягом 3-4 місяців, КОК слід приймати після аборту на протязі не менше трьох менструальних циклів. При необхідності подальшої контрацепції і добру переносимість препарату гормональні таблетки можна приймати і далі.

При протипоказання до КОК рекомендується прийом міні-пілі "(мікролют, примолют-нор, Екслютон). Починати приймати їх рекомендується в день операції або на наступний день.

З метою профілактики септичних ускладнень після аборту рекомендується антибактеріальна терапія коротким курсом (не більше 7 днів). Як правило, використовується антибіотик широкого спектру дії. Можна використовувати групу аміноглікозидів - гентаміцин в середніх терапевтичних дозах протягом 7 днів, Нетроміцин - новий напівсинтетичний пролонгований аміноглікозид, що випускається у вигляді розчину у флаконах, що містять по 0,05, 0,15 і 0,2 г діючої речовини. Для послеабортной реабілітації достатньо одноразового внутрішньом'язового введення добової дози Нетроміцину 150-400 мг (2-4 мл) або 3 мг/кг в обидві сідниці. При розвитку після аборту септичних ускладнень можна продовжити курс лікування до 7-10 днів. Нетроміцин володіє широким спектром дії і ефективний при стійкості до інших аміноглікозидів.

Враховуючи механізми адаптації організму при стресі, в комплекс послеабортной реабілітації необхідно включати антистресові вітаміни, харчові добавки.

Оптимальним є вибір антистрес-вітамінів, що містять антиоксиданти (Комплівіт та ін), які коригують зміни гемостазу, що спостерігаються після аборту та при використанні естроген-гестагенних контрацептивів. Тривалість вітамінотерапії 1-3 місяці в залежності від препарату.

Проведення вищевказаних реабілітаційних заходів рекомендується не тільки після аборту, а й після інших маніпуляцій у порожнині матки (діагностичне вишкрібання та ін) .

Така реабілітація попереджає ускладнення і наслідки аборту і забезпечує практично 100-відс. контрацепцію, знижує кількість повторних абортів, тим самим покращує репродуктивне здоров'я населення.

//