Безсоння.

Безсоння може проявлятися по-різному. Одні не можуть заснути через невідступних думок, постійного болю або чашки міцної кави на ніч, інші прокидаються посеред ночі (наприклад, з переповненим сечовим міхуром), а потім довго крутяться в ліжку. Для хворих з депресією безсоння означає пробудження о п'ятій годині ранку, з почуттям жаху і безвихідною туги. З точки ж зору фізіологічного значення сну безсоння - це недостатність сну, при якій не досягається повне відновлення. Такий неповноцінний сон добре знайомий всім, хто лікувався в стаціонарі, - постійний шум, ходіння, включення і виключення світла, процедури, біль і страх заважають заснути і як слід виспатися. Часта причина безсоння - хронічний біль. У США безсонням страждають близько 80 млн дорослих. Приблизно у 30% вона постійна або часта. Особливо характерна безсоння для людей похилого віку і людей, які страждають психічними розладами. Вона спостерігається у 50% хворих на шизофренію і у 75% хворих з афективними розладами. Важливо підкреслити, що ці цифри говорять лише про поширеність безсоння, але не про її етіології або виліковності

Діагностика

Снодійні засоби

Рекомендації за призначенням снодійних

ДІАГНОСТИКА

Точний діагноз надзвичайно важливий. Так, у деяких хворих з денною сонливістю, дратівливістю і депресією може виявитися фіброміалгия. обструктивне або центральне апное уві сні, синдром неспокійних ніг, нічна міоклонія. У таких випадках, безумовно, необхідне лікування основного захворювання (наприклад, дихання з постійним позитивним тиском при обструктивному апное уві сні, антидепресанти при депресії), а снодійні можуть принести тільки шкоду. Порушення сну можуть бути обумовлені також реакцією втрати, розлукою, синдромом зміни часових поясів або роботою в нічну зміну. Важливі умовно-рефлекторні фактори. Деякі, наприклад, можуть спати тільки вдома, а інші - навпаки. В останньому випадку часто виявляється, що домашня спальня за механізмом умовних рефлексів асоціюється з неприємними подіями - сварками, небажаною інтимною близькістю, почуттям провини або страху. Часто безсоння буває зумовлена ??неправильним або напруженим способом життя або стресом. Словом, причин безсоння багато, і всі їх тут розглянути неможливо.

Поради щодо приготування до сну

1 . Чи не укладайтеся і не намагайтеся заснути, якщо не хочете спати. Намагайтеся не спати вдень, навіть коли хочеться. Не лягайте занадто рано. Якщо ви страждаєте болями - прийміть болезаспокійливе. Біль заважає спати. Дотримуйтесь режим харчування. Не наїдайтеся перед сном, але й не лягаєте спати на порожній шлунок. Після 16:00 не пийте напоїв з кофеїном (шоколад, кава, чай, тонізуючі прохолодні напої). Навпаки, чашка гарячого напою без кофеїну з печивом діє заспокійливо, викликає дрімоту. Щонайменше 2-3 рази на тиждень займайтеся фізичними вправами. У той же час уникайте інтенсивних навантажень за 4-5 год до сну. Добре ввечері прогулятися пішки або покататися на велосипеді - це діє заспокійливо.

2 . Спальня - не місце для стресів і конфліктів. Спробуйте на ніч розслабитися - для цього гарні тепла ванна, масаж, не надто бурхливий секс, медитація, цікава (але не збудлива) книга. Спробуйте дихальну гімнастику. При цьому дихання має бути повільне, глибоке, черевне: на вдиху діафрагма опускається, на видиху-піднімається. Зробіть 10 таких вдихів, намагайтеся, щоб вдихи ставали все рідше. Повторіть цю послідовність кілька разів, з кожним разом все більше розслабляючись. Добре також представити собі заспокійливу сцену (наприклад, теплий літній вечір за містом), виразно уявити звуки, запахи, подих вітру. Про способи психічної релаксації та боротьби зі стресом див. також гл. 25 і додаток III.

3 . Виробіть правила відходу до сну і дотримуйтесь їх. Привчіть себе лягати в один і той же час. Якщо ж ви не можете заснути протягом півгодини, то краще трохи почитайте або подивіться телевізор. Деяким допомагає ненадовго вийти із спальні і лягти знову, тільки коли захочеться спати. Намагайтеся вставати в один і той же час. Спіть на жорсткому матраці. Температура в спальні повинна бути комфортною. Усуньте сторонні звуки, якщо тільки вам не подобається тихий рівномірний заспокійливий шум. Корисний свіже повітря. Якщо повітря в спальні дуже сухе - поставте в ній зволожувач

Ретельний збір анамнезу часом дозволяє розкрити такі причини ситуаційної безсоння, про які не знає сам хворий. Іноді одне це допомагає хворому змінити щось у своєму житті, і сон налагоджується. Часто буває досить сказати, що цілком можна без шкоди для здоров'я не поспати кілька ночей: краще почитати книжку, послухати спокійну музику, подивитися фільм по телевізору, ніж мучитися безплідними думками про те, що "треба б заснути". Хворий заспокоюється, і, якщо тільки він не спить вдень, незабаром накопичується втома і відновлюється нормальний нічний сон. Іноді корисні прості поради з приготування до сну (табл. 21.1). У більшості випадків тимчасової безсоння сомнографія не потрібна.

Снодійні засоби

Близько 15% страждаючих безсонням використовують снодійні засоби - або за приписами лікаря, або в порядку самолікування . Ці кошти для багатьох справді бувають перший час досить ефективними, проте даних, що дозволяють рекомендувати їх тривале застосування, мало. У деяких (але не у всіх) дослідженнях показано, що через кілька тижнів або місяців регулярного прийому снодійних до них розвивається більш-менш виражена толерантність. Раптова відміна - навмисна або випадкова (як, наприклад, у госпіталізованих хворих, не повідомили про використання снодійних) може призвести до відновлення безсоння або навіть абстинентному синдрому, якщо хворий приймав ці кошти довго або у високих дозах. Такі випадки - далеко не рідкість. Приблизно в 30% випадків в якості снодійного кошти приймають алкоголь.

А. Безрецептурні кошти

Більшість снодійних належать до безрецептурних засобів. Частіше за все вони містять дифенгидрамин або інші H1-блокатори. Ці кошти викликають заспокоєння і сонливість, часом достатні для засипання. Проте часто їх ефект буває суб'єктивним і непрямим і не обумовлений безпосереднім впливом на структуру сну. Контрольованих випробувань, що підтверджують ефективність H1-блокаторів, поки мало. Більшість цих коштів мають тривалу дію, і тому багато хто скаржиться на сонливість, головний біль, загальмованість вранці. Можливі посилення рухової активності у сні. М-холіноблокуючі ефекти (сухість у роті. Затримка сечі або утруднене сечовипускання), сплутаність свідомості. Незважаючи на це, хворі приймають безрецептурні засоби більш акуратно, ніж виписані лікарем. Звичайно через кілька діб або тижнів седативний ефект H1-блокаторів слабшає.

До недавнього часу при важкому засинання застосовувався триптофан. Він також відпускався без рецепта. Переконливих даних про ефективність і безпеку цього кошти поки немає, але, мабуть, він має слабку снодійним дією без істотних побічних ефектів. Тим не менш його препарати зняті з виробництва, оскільки викликали синдром еозинофілії-міалгії (синдром, подібний із системною склеродермією, вперше описаний в 1989 р. і спостерігався тільки у хворих, що приймали препарати триптофану однієї японської фірми, - мабуть, через недостатню його очищення). Народне снодійне засіб - випити на ніч теплого молока з печивом - мабуть, засноване на полегшенні всмоктування триптофану в присутності вуглеводів (або з-за підвищення секреції холецистокініну). Деякі стверджують, що снодійний ефект можуть надавати також індичка і банани - продукти з високим вмістом триптофану.

Алкоголь - це, мабуть, найбільш широко використовується снодійний засіб. Однак лише деякі розуміють, що, прискорюючи настання сну, алкоголь викликає його фрагментацію (укорочення циклів сну, недостатність глибокого сну). У результаті людина періодично прокидається, і сон стає менш повноцінним. Деякі ж після прийому алкоголю спочатку міцно засинають, але через кілька годин прокидаються і вже не можуть заснути зовсім.


Б. Засоби, що виписуються лікарем

Бензодіазепіни, що застосовуються в якості снодійних у США

Міжнародна назва

Торгова назва

Зміст чинного початку в таблетці, мг Тривалість дії Квазепам

Темазепам

Триазолам

флуразепам

Естазолам Дорал

Ресторіл

Халціон

Далмау

Просом 7,5; 15

7,5; 15; 30

0,125; 0,25

15; 30

1, 2 Тривала

Середня

Коротка

Тривала

Середня

1 . бензодіазепіни частіше бувають ефективними, ніж згадані вище засоби. Вони прискорюють засинання, вкорочують I стадію сну і подовжують II стадію. Зазвичай знижується тривалість стадій III і IV. Сон сприймається як більш повноцінний. В даний час в США п'ять бензодіазепінів застосовуються як снодійні (табл. 21.2). Переконливих даних щодо відмінностей в їхній ефективності та безпеки (зрозуміло, при правильних дозах, інтервалах між прийомами і тривалістю курсу) немає. Деякі особливості, що стосуються впливу на стадії III і IV сну і спорідненості до рецепторів, існують, але їх клінічне значення не встановлено. У відповідних дозах будь бензодіазепіни (навіть не відносяться офіційно до снодійних) можуть викликати сон. Головні їхні переваги: ??вони швидко всмоктуються і захоплюються тканиною мозку; тривалість дії як основних речовин, так і активних метаболітів приблизно відповідає тривалості ночі: основні речовини і активні метаболіти виводяться досить швидко для того, щоб до ранку їх концентрація в головному мозку істотно знизилася. Не виключено, що кошти з меншою тривалістю дії можна використовувати для викликання сну, а з більшою тривалістю - для його підтримки.

При прийомі бензодіазепінів в правильній дозі і коротким курсом (від декількох діб до декількох тижнів) ускладнення виникають рідко. У невеликої кількості хворих виникає толерантність, вони починають збільшувати дози, і в результаті формується залежність. Майже у всіх випадках такі хворі виявляються взагалі схильними до зловживання лікарськими та наркотичними засобами. Іноді - частіше при прийомі препаратів тривалої дії - днем ??виникає запаморочення. Можливі падіння і сплутаність свідомості (особливо у немолодих). Схильність до падінь посилюється при погіршенні гостроти зору і сприйняття зорових контрастів, зниження чутливості в ногах. Седативні та снодійні засоби можуть також посилити уповільнення реакції, зменшення м'язової сили і стійкості у вертикальному положенні. Нерідко розвивається фіксаціонная амнезія, особливо у тих, хто приймає триазолам, або в осіб з порушеннями циклу сон-неспання. На жаль, нерідко хворі разом з бензодіазепінами вживають алкоголь. При цьому посилюється дія і алкоголю, і бензодіазепінів. У результаті розвивається надмірний седативний ефект, частіше виникають запаморочення і падіння. Перехресна толерантність до різних бензодіазепінам і до бензодіазепінам і алкоголю вивчена мало, хоча бензодіазепіни досить успішно використовуються при алкогольному абстинентному синдромі (див. гл. 20). Деякі з ускладнень, які виникають при зміні бензодиазепинового препарату, можуть бути обумовлені або бензодіазепінових синдромом абстинента (якщо раніше приймався препарат більш короткої дії), або алкогольним синдромом абстинента (якщо одночасно зі зміною лікарського засобу було різко припинено вживання алкоголю). Якщо хворий протягом кількох діб брав як снодійних бензодіазепіни короткої дії, то при їх раптової скасування можливий рецидив безсоння по типу "рикошету". Часто така безсоння буває ще важче, ніж до початку прийому препаратів. Проте вона в більшості випадків через кілька діб проходить, і, крім того, її можна уникнути, знижуючи дози поступово або з самого початку застосовуючи низькі дози. Схильність до цього ускладнення різна, можливо, вона тим більше, чим сильніше був снодійний ефект. Іноді при прийомі бензодіазепінів короткої дії в останні 2-3 год сну знижується поріг пробудження - так само, як при прийомі на ніч алкоголю (див. вище). Крім того, при використанні цих коштів можлива підвищена тривожність вдень (особливо вранці).

При спробах порівняти безпеку різних бензодіазепінів завжди треба враховувати дозу, наявність активних метаболітів. режим і тривалість прийому, вік хворого та супутні захворювання.

2 . Хлоралгідрат багато хто вважає застарілим засобом. У той же час у дозі 0,5-1,5 г він досить ефективний. Т1/2 його активного метаболіту - тріхлоретанола - становить 6-8 год, і тому денні побічні ефекти мінімальні. У клінічних випробуваннях (зокрема, антидепресантів) хлоралгідрат часто призначається на перші 7-10 днів в якості тимчасового засоби (поки не подіє досліджуваний препарат). Треба сказати, що така тактика досить довільна - майже немає даних ні про молекулярні механізми дії хлоралгідрату, ні про його взаємодію з іншими лікарськими засобами. Недоліки хлоралгідрату - вузький терапевтичний діапазон (невелика різниця між токсичного та терапевтичної концентрацією), подразнення шлунка з нудотою і блювотою, а при використанні високих доз - некроз слизової шлунка. Можливий розвиток толерантності та залежності. Крім того, хлоралгідрат може витісняти інші лікарські речовини із зв'язку з білками, а при тривалому застосуванні викликати індукцію мікросомальних ферментів печінки.

3 . Золпідем - це новий небензодіазепіновие препарат (випускається в таблетках по 5 мг і 10 мг), що стимулює центральні бензодіазепінових рецепторів. Його снодійне дію усувається антагоністом бензодіазепінів флумазенілом. Мабуть, золпідем рідше викликає толерантність і абстинентний синдром (хоча даних на цей рахунок поки мало). Ймовірність зловживання золпідему також, мабуть, нижче, ніж бензодіазепінами. У дозах вищих, ніж снодійні, він, можливо, володіє деякою перехресної толерантністю з алкоголем. Даних про ефективність і безпеку цього кошти поки недостатньо.

4 . Інші снодійні засоби . Випускаються і багато інші снодійні засоби - в тому числі барбітурати, мепробамат і етхлорвінол. Всі вони по співвідношенню ефективності та безпеки поступаються бензодіазепінами. Зазвичай їх намагаються не призначати, хоча з фінансових і деяким іншим міркуванням вони в деяких штатах знову стали застосовуватися ширше, ніж раніше. Деякі призначають як снодійних антидепресанти з седативною дією (амітриптилін, тразодон, тріміпрамін) у малих дозах - 25-50 мг всередину. Іноді, особливо при депресії, це буває корисним, але завжди слід пам'ятати про побічні ефекти цих коштів.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО Призначення снодійних

Стандартних правил з дозам і тривалості застосування снодійних немає. І те, й інше підбирається індивідуально: прагнути треба до того, щоб доза була якомога менше, а курс - як можна коротше. Зазвичай буває достатньо приймати на ніч 1-3 таблетки або капсули препарату з мінімальним вмістом лікарської речовини. Тривалість курсу-від 1-2 діб до 1-2 тижнів. Однак при хронічному безсонні іноді буває необхідний тривалий курс, який проводять під наглядом лікаря. Оскільки показання до тривалого курсу поки не визначені, краще почати з кількох коротких курсів. В кінці кожного з них поступово знижують дозу, і потім якийсь час (1-3 тижні, в залежності від Т1/2 препарату і його активних метаболітів і від швидкості зниження дози) хворий не отримує снодійних взагалі. Це дозволяє визначити як необхідність снодійних, так і їх ефект. Корисно також кожні 3 - 6 міс перевіряти, чи потребує (і в якій мірі) хворий в снодійних засобах. У літніх при прийомі снодійних часто спостерігаються сплутаність свідомості і падіння, і тому дози у них повинні бути особливо низькими. Якщо хворий вважає за краще психотерапію та інші немедикаментозні методи, то тим не менш доцільно перший час приймати снодійні 2-3 рази на тиждень. Джерело: інтернет-видання "MED + info" розділ "Ради фахівців" на сайті www.medinfo.ru

//