Про грибкових ураженнях шкіри.

Дерматофітние інфекції

Дерматофіти проникають і ростуть у шкірі, волоссі та нігтях. Вони можуть бути зоофільние, антропофільнимі або геофільнимі. Назви окремих видів дерматофітів походить від зовнішнього вигляду їхніх колоній. Так, Trichophyton rubrum зазвичай утворює колонії червоного кольору. Багато видів дерматофітів мають свою улюблену локалізацію. Грибкові ураження тіла захоплюють будь-яку область шкіри тулуба і кінцівок. Їм притаманні добре відмежовані кільцеподібні ерітоматозние пошкодження з піднятими шелушащіміся краями. Зрідка спостерігаються везикули і пустули. При ериматозні кільцеподібних пошкодженнях шкіри проводиться широкий диференціальний діагноз, що включає кольцевидную гранулему, кольцевидную кропивницю, дискоїдний або підгостру форму системного червоного вовчака і хронічну мігруючу еритему при хворобі Ліма. Для підтвердження діагнозу береться зішкріб з країв пошкоджень і висівається мікологічна культура. Іноді можна отримати помилково негативні результати, особливо в тих випадках, коли застосовувалося місцеве лікування. При серйозних клінічних даних на користь мікозу необхідно повторити дослідження.

Для обмежених інфекцій, як правило, буває досить місцевого лікування [1,2], наприклад клотримазолом, міконазолом або еконазол, застосовуваними двічі на день протягом місяця. Однак при затяжних і важких інфекціях або при ослабленому імунітеті вдаються до системної терапії. У такому випадку можна використовувати тербінафін в дозі 250 мг на день протягом чотирьох тижнів, інтраконазол по 100 мг щодня протягом 15 днів або 50 мг флюконазолу на день протягом двох - чотирьох тижнів.

Грибкові ураження пахової області. Дерматофітная інфекція локалізується в паху. Чоловіки страждають цим видом захворювання набагато частіше, ніж жінки внаслідок анатомічних особливостей цієї області, яка стає благодатним грунтом для росту грибів. Джерелом інфекції, як правило, є присутнє грибкове ураження стоп. Часто з області паху інфекція поширюється на нижню частину живота, сідниці і мошонку. Типовими є добре помітні сверблячі ерітоматозние висипання, іноді супроводжуються лущенням.

кільцеподібні еритематозні висипання

  • Дерматофітние інфекції (епідермофітія)
  • Кільцеподібна уртикарная висип (немає лусочок)
  • Підгострий вовчаковий еритематоз
  • Кільцеподібна гранульома (немає лусочок)
  • Мігруюча хронічна еритема (при хворобі Ліма)
  • кільцеподібний плоский лишай

При встановленому діагнозі лікувальний підхід той же, що і при грибковому ураженні тулуба. Системна терапія призначається в тому випадку, якщо інфекція поширюється за межі паху. Супутнє ураження стоп також потребує лікування. Пацієнти повинні мати індивідуальне рушник і одяг.

Грибкові захворювання волосистої частини голови [3] розвиваються внаслідок зростання гриба всередині стрижня волосся (ендотрікс) або на поверхні волосся (екзотрікс). Багато видів дерматофітів можуть вражати волосяну частину голови, з них у Великобританії найбільш поширений Microsporum canis, зоофільние ендотріксний дерматофіт. В основному збудник передається людині від собак і кішок і рідко - від людини до людини. Грибковими захворюваннями голови частіше страждають діти, у яких спостерігається лущення і випадання волосся. Дослідження з лампою Вуда (джерело ультрафіолетових хвиль довжиною більше 365 нм) виявляє зелене свічення.

Ендотріксние інфекції зустрічаються у Великобританії рідше і викликаються Trichophyton violaceum і Trichophyton tonsurans, при яких на шкірі голови утворюються чорні крапки через руйнування набряклий стрижнів волосся. Інфекція, що викликається Tschoenlenii, поширена головним чином на Близькому Сході, в Південній Африці та Пакистані, часто призводить до утворення фавуса з обширною втратою волосся, іноді з рубцеванием і жовтуватими щитовидним лусочками у проксимального кінця волосся.

Трапляється, що внаслідок дерматофітной інфекції розвивається сильне запалення, що іноді супроводжується вторинною бактеріальною інфекцією з утворенням м'якого на дотик запального набряку, званого керіон. Для встановлення діагнозу беруть волоски з ураженої області і направляють на мікологічний аналіз додатково до зішкріб шкіри. При найменших клінічних ознаках бактерійну інфекцію необхідно відправити зразки на бактеріологічне дослідження. Потрібно також простежити контакти в школі і вдома для виявлення ймовірних носіїв грибкової інфекції голови.

При виявленні джерела інфекції, включаючи тварин, необхідно проявляти виняткову наполегливість. Будь-яке заражене тварина повинна бути проліковано пероральним гризеофульвіном. При стригучий лишай тільки місцеве лікування неефективне, тому до розробки адекватної системної терапії вдавалися до епіляції за допомогою рентгенівського випромінювання або прийому талію. У дітей ефективним є застосування гризеофульвіну в дозі 500 мг на день протягом шести тижнів. Кетоконазоловий шампунь і місцеві похідні імідазолу самі по собі неефективні, але можуть бути корисні в поєднанні з пероральними засобами для зменшення поширення інфекції.

Не слід ізолювати дітей з Microsporum canis або іншим зоофільние збудником, так як передача інфекції від людини до людини нетипова. Однак при антропофільним збудника учень повинен припинити відвідування школи до повного одужання. Збудників грибкових захворювань рук безліч, але найбільш поширеним є Trichophytum rubrum. Поразка зазвичай односторонее, що виявляється гіперкератозом і лущенням долонних згинів. Ознаки запалення мінімальні, зрідка виявляється еритема, папули і везикули. Диференціальний діагноз проводиться з атопічною екземою, псоріаз та постстрептококовому слущиванием. Однобічність поразки вказує на дерматофітную інфекцію.

При хронічних грибкових інфекціях рук без системного лікування не обійтися. Застосовуються інтраконазол (100 мг на день протягом 30 днів) і тербінафін (250 мг на день протягом чотирьох тижнів). Грибкові захворювання стоп - найбільш поширена дерматофітная інфекція в Північній Європі і Північній Америці, де ними страждають близько 10% дорослого населення. Найбільш часто це стан викликають Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum і Trichophyton interdigitale.

Хоча клінічні прояви можуть бути дуже різні, дерматофіти найчастіше вибирають латеральну поверхню подушечок пальців ніг, де розвивається лущення, мокнутие і свербіння. У більш рідкісних і важких випадках утворюється так звана мокасиновій стопа, причому еритема і лущення захоплюють область підошви, п'яту, медіальний і латеральний край стопи. Можуть виявлятися і везикули. Запальні зміни при інфекції, спричиненої Trychophyton rubrum, можуть бути незначними і зводитися до легкого лущення в області підошовних згинів. Лікування місцевими препаратами ефективно на початку захворювання, коли поразка обмежується подушечками пальців ніг. У цьому випадку підходить тербінафіновая мазь або похідні імідазолу, такі як міконазол або клотримазол. При більш яскраво вираженої інфекції призначають системну терапію, наприклад пероральне засіб триазолового ряду, таке як флюконазол в дозі 50 мг на день протягом 6 тижнів або 100 мг інтраконазолу щодня протягом 30 днів.

Грибкові захворювання нігтів

Зазвичай так називають дерматофітную інфекцію нігтьової пластинки, що часто сполучається з Tinea manuum або Tinea pedis. Грибкові інфекції нігтьової пластинки в загальному називаються оніхомікози і включають в себе дерматофітние, дріжджові і цвілеві інфекції. Найбільш частими збудниками в цьому випадку також є Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum і Trichophyton interdigitale.


Зазвичай інвазія починається з дистального або латерального кінця (дистальний і латеральний подногтевой оніхомікоз - ДЛПО) і супроводжується дистальними або латеральними дистрофічними змінами. Зміна кольору нігтя (побіління, пожовтіння або, рідко, придбання коричневого відтінку) пов'язаний з його потовщенням внаслідок піднігтьового гіперкератозу і крошения нігтя. Іноді спостерігається клінічна картина так званого білого поверхневого оніхомікозу (БПО), особливо при зараженні Trichophyton interdigitale, коли інвазія нігтьової пластинки змінюється освітою добре помітних порошкоподібних білих частинок, а дистальний кінець зачіпається мало.

Інша картина захворювання, проксимальний подногтевой оніхомікоз (ППО), є результатом швидкої інвазії з боку проксимальної нігтьової складки через зовнішню нігтьову пластинку. Вона, як правило, спостерігається у хворих на СНІД. Розмежування цих клінічних картин дуже важливо, оскільки в зіскрібків з вільного дистального краю гриб може не виявлятися. При грибковому ураженні нігтів проводять великий диференціальний діагноз, включаючи нігтьові дистрофії при псоріазі, екземі, гнездной алопеції, плоскому лишаї, травмі і вторинному оніхомікозі. Нігтьові дистрофії в поєднанні з кандидозом або бактеріальним паронихией звичайно є проксимальними або латеральними і супроводжуються набряком і мокнутием краю нігтя. Для встановлення діагнозу необхідно направити на дослідження зрізаний шматочок нігтя чи зіскрібок з нього [4]. У типових випадках ДЛПО необхідний зразок можна взяти з вільного дистального кінця нігтя, включаючи порошкоподібну масу з-під нігтя. У менш поширених ППО і БПО зішкріб береться з доступних ділянок нігтя. При спільному грибковому ураженні нігтів і стоп доцільно брати зіскрібки з подушечок пальців ніг і уражених ділянок рук.

Місцеве лікування проводиться тіоконазолом, яке наноситься на ніготь і нігтьову складку протягом 6 - 12 місяців, або аморолфіном два-три рази на тиждень протягом 6 (для нігтів на руках) або 9-12 місяців (нігті на ногах). Необхідно якомога тонше зрізати нігтьову пластинку, щоб забезпечити краще проникнення місцевого препарату. Ефективність місцевої терапії набагато нижче, ніж системних препаратів. Проте місцеві засоби можна застосовувати при протипоказаннях до системної терапії.

В даний час з системних засобів використовуються тербінафін [5] і пульсовий лікування інтраконазолом. Тербінафін застосовують у дозі 250 мг на день протягом півтора-трьох місяців. Інтраконазол приймають по 200 мг двічі на день протягом тижня; курс повторюється одноразово через 21 день при ураженні нігтів на руках і двічі при ураженні нігтів на ногах.

Дріжджі

До найбільш поширеним дріжджів, вражаючим шкіру, відносяться вид Candida та дріжджі роду Pityrosporum: Pityrosporum ovale (в основному вражають шкіру обличчя і голови) і Pityrosporum orbiculare (локалізуються на передній поверхні тулуба). Candida воліє теплі вологі ділянки тіла, серед яких відзначимо область подмолочнимі залозами, в паху і під пахвами. Частіше хворіють гладкі люди, у них утворюються кандидозні попрілості. При порушенні цілісності шкірної складки у нігтьового ложа внаслідок тривалого перебування рук у воді або під час манікюру може розвиватися хронічний пароніхій. Ангулярний хейліт виникає при інфікуванні кутів рота, чому сприяє затікання слини в цю складочку, особливо якщо є супутній кандидоз порожнини рота.

Вульвовагініт, що викликається Candida, проявляється почервонінням і хворобливістю, іноді сверблячкою і білими белями. При баланіті еритема голівки статевого члена може супроводжуватися утворенням гнійників і скоринок. Більшість кандидозних інфекцій піддаються лікуванню місцевими препаратами, наприклад ністатином або імідазолу. При вульвовагінітном кандидозі використовуються вагінальні супозиторії у поєднанні з кремом для зовнішнього застосування. Системні препарати, такі як флюконазол або інтраконазол, призначаються тільки у важких, які важко піддаються лікуванню випадках кандидозу або у пацієнтів з ослабленою імунною системою.

Malezessia furfur є різновидом Pitorosporum orbiculare, це збудник лускатого лишаю, при якому на верхній частини тулуба і рук, на плечах виявляються яскраві окремі або зливаються еритематозні або коричневі бляшки, покриті лусочками. Це захворювання виліковується сульфідом селену, який у вигляді шампуню через день наноситься на тулуб і залишаючи там на ніч протягом двох тижнів, або кетоконазоловим шампунем, три - шість разів наноситься на шкіру на ніч.

Альтернативне місцеве лікування включає в себе клотримазол (що випускається як у вигляді спрею, так і у вигляді крему), міконазол або еконазол. При дуже важкої інфекції можна призначити системне лікування (інтраконазолом в дозі 200 мг на день протягом тижня або флюконазолу в дозі 50 мг на день протягом двох або трьох тижнів).

Цвіль зазвичай передаються через грунт і вражають нігті частіше, ніж шкіру або волосся. До найбільш розповсюджених відносяться сапрофітні Scopulariopsis brevicaulis і Aspergillus. І в тому і в іншому випадку уражаються вже пошкоджені нігті. Лікування звичайно ефекту не дає, але іноді сприятливим виявляється застосування аморолфіна. До інших плесенями відносяться Hendersonula toruloidea і Scytalidium hyalinum. Обидві вражають руки, ноги і нігті. Результати лікування в загальному не обнадіюють; зрідка допомагають призначаються місцево імідазол або тербінафін.

Зверніть увагу!

  • Шукайте грибкову інфекцію за будь-якої висипу з лусочками
  • Гризеофульвин неефективний відносно дріжджів
  • Системна терапія обов'язкова при грибкової інфекції голови
  • Пульсова терапія інтраконазолом дієва при дерматофітних і кандидозних ураженнях нігтів
  • Лікування нерозпізнаних дерматофітних інфекцій місцевими стероїдами іноді призводить до так званого Tinea incognito
  • Ознаки запалення можуть бути незначними або взагалі відсутні при антропофільним дерматофітних інфекціях, наприклад викликаються Trichophyton rubrum
  • Ністатин впливає на Candida, але не ефективний щодо дерматофітів

Пероральні лікарські засоби

Протигрибковий препарат гризеофульвін застосовується виключно для лікування дерматофітних інфекцій. Він вибірково накопичується в кератині, не впливає на дріжджі і швидше фунгістатік, ніж фунгіцид по відношенню до дерматофітів. Кількість лікування менше, ніж при застосуванні триазолу або аліламінів, а рецидиви спостерігаються частіше.

Однак гризеофульвін - препарат вибору при грибкових захворюваннях голови у дітей, при цьому доза становить 10 мг/кг на день протягом шести тижнів. Флюконазол і інтраконазол - нові антигрибкові засоби триазолового ряду. Вони активні у відношенні як дріжджів, так і дерматофітів, внаслідок чого застосовуються і при змішаних інфекціях, які можуть вражати і нігті, і будь-яку іншу частину тіла. Їх не можна поєднувати з терфенадином, астемізолом або цизапридом через ризик розвитку аритмій. Кетоконазол Гепатотоксичен, його слід застосовувати тільки при загрозливих життю системних інфекціях. Новий пероральний препарат тербінафін (з'єднання аліламін), володіє фунгіцидною дією відносно дерматофітів. У дозі 250 мг на день протягом трьох місяців він впливає на грибкові захворювання нігтів. Є дані про ефективність тербінафіну при грибкових ураженнях голови і його нешкідливості для дітей, однак продукт поки не ліцензований для такого застосування.

джерело: medlinks.ru

Джерело: інтернет-видання "MED + info" розділ "Ради фахівців" на сайті www.medinfo.ru

//