Хронічна серцева недостатність.

У Європі щорічно реєструється до 0,5 млн нових випадків захворювання, а вмирають від нього близько 350 тис. чоловік. Особливо часто серцева недостатність зустрічається в країнах з високим рівнем життя, і число хворих неухильно зростає. У Росії рівень захворюваності хронічною серцевою недостатністю нижче, але, найімовірніше, це результат неефективної діагностики.

Частота хронічної серцевої недостатності збільшується з віком - від 1% серед людей 50-59 років до 10% у віці старше 80 років. Однак у будь-якому віці це захворювання вимагає лікування. Своєчасна і правильна терапія хронічної серцевої недостатності не тільки подовжує життя, але й дарує людині активне довголіття.

Причини розвитку серцевої недостатності

Серцева недостатність - патологічний стан , при якому серцево-судинна система не забезпечує організм необхідною кількістю крові і, отже, киснем. Спочатку це проявляється тільки при підвищеному навантаженні на організм, а з часом і в стані спокою. Залежно від швидкості розвитку серцевої недостатності виділяють гостру і хронічну форми. Гостра недостатність виникає протягом декількох хвилин або годин, хронічна - результат процесу, що триває від декількох тижнів до декількох років.

Причини хронічної серцевої недостатності різноманітні:

? ураження міокарда в результаті ішемічної хвороби серця, міокардиту (запалення серцевого м'яза), ревматизму, кардіоміопатії (незапальне ураження серцевого м'яза), хронічного отруєння (найчастіше алкоголем і нікотином);

? перевантаження міокарда внаслідок гіпертонії, пороку серця, значного збільшення обсягу циркулюючої крові (наприклад, при захворюваннях нирок);

? здавлення міокарда при пухлинах, ексудативному перикардиті (запалення «серцевої сорочки», що оточує серцевий м'яз);

? внесердечние захворювання, значно збільшують навантаження на міокард (підвищена функція щитовидної залози, ожиріння, цироз печінки, виражена анемія).

Клінічні прояви

На початку захворювання її симптоми найчастіше неспецифічні і довго списуються людиною на втому, перевтома чи вік.

Найбільш характерні прояви серцевої недостатності наступні:

- підвищена стомлюваність при звичайній фізичному навантаженні, яка раніше переносилася легко;

- задишка, що виникає після середньої фізичного навантаження і що зберігається неадекватно довго (у важких стадіях задишка з'являється при мінімальній навантаженні і навіть у спокої, відчувається нестача повітря);

- серцебиття, також тривало зберігається після навантаження;

- запаморочення;

- сухість і похолодання долонь і стоп;

- поява акроціаноз - синюшності кінчиків пальців ніг і рук, вух та носа (результат поганого кровопостачання найбільш віддалених від серця частин тіла);

- сухий або вологий кашель, можливо кровохаркання;

- тягар і біль у правому підребер'ї ( за рахунок збільшення печінки);

- поява набряків, спочатку частіше на щиколотках;

- набухання шийних вен.

При виявленні хоча б деяких з описаних симптомів необхідно звернутися до лікаря.

Діагностика

У стані спокою в обстежуваного визначають число дихальних рухів і частоту серцевих скорочень (пульс на передпліччі) за 1 хв. Після цього обстежуваного просять зробити 5 присідань і повторюють вимірювання. У нормі ці показники після навантаження збільшуються на 50% і повертаються до попередніх значень не пізніше ніж через 10 хв. Повторні вимірювання пульсу і числа дихальних рухів проводять до тих пір, поки вони не повернуться до показників, зареєстрованим до навантаження. Якщо цей час в обстежуваного перевищує 10 хв, слід припускати патологію серцево-судинної системи.

Для достовірної діагностики серцевої недостатності використовують різні методи: велоергометрію і дослідження на тредмиле (визначення основних параметрів діяльності серцево-судинної системи при зростаючій фізичної навантаженні, яка задається за допомогою велосипеда або що біжить доріжки), рентгенографію, електро-і ехокардіографію.

Лікування

Повного одужання при хронічній серцевій недостатності досягти вкрай складно . У більшості випадків це необоротний стан, оскільки при тривалому терміні захворювання компенсаторні механізми виснажуються і практично у всіх органах, кровопостачання яких досить довго страждала, розвиваються важкі зміни. Однак, як правило, стан пацієнта можна поліпшити.

Усунення їх. Хронічна серцева недостатність розвивається вдруге і є наслідком основного захворювання. Саме з усунення або хоча б зменшення впливу первинної причини і починається лікування хронічної серцевої недостатності. В першу чергу слід припинити куріння і зловживання алкоголем.

Разом з лікарем необхідно вирішити питання про можливість продовження роботи на колишньому місці. Підбір адекватних навантажень суворо індивідуальний. Потрібно хоча б захистити себе від стресів на деякий час - поїздкою на риболовлю чи кількома днями домашнього відпочинку. Якщо раніше ви могли заощадити час за рахунок сну, постарайтеся цього більше не робити. І, звичайно ж, слід «розібратися» із зайвою масою тіла і раціонально харчуватися.

Лікувальне харчування. Необхідно обмежити споживання солі - до 2-3 г на добу. Для цього потрібно недосаливать їжу і відмовити собі в продуктах, що містять дуже багато солі (солоні огірки, копченості, салямі та ін.)

Слід обов'язково обмежити споживання рідини - до 1000-1300 мл на добу, якщо , звичайно, ви не перебуваєте влітку в спекотних краях. Це позбавить серце від надмірної роботи з перекачування рідини.

Харчування повинне бути дробовим: 5-6 прийомів невеликої кількості їжі на добу. І більше свіжих овочів і фруктів, багатих на вітаміни і мікроелементами, молочних страв. Геть наваристі бульйони і смажені котлети!

Бажано відмовитися від звичних стимуляторів - кави і міцного чаю. Постарайтеся перейти на зелений чай.

Необхідно вживати продукти, багаті на калій (особливо якщо в програму лікування входять сечогінні засоби). До цих продуктів належать: курага, родзинки, горіхи, картопля, капуста, шипшина, цитрусові, чорнослив, чорна смородина, сир.

Медикаментозне лікування. Довгий час вважали, що лікарський лікування хронічної серцевої недостатності тримається на "трьох китах»: сечогінних засобах (діуретики), серцевих гликозидах і судинорозширювальних препаратах. В даний час в терапії цього захворювання все ширше застосовують бета-адреноблокатори, а серцеві глікозиди практично «здали» свої позиції. В якості допоміжної терапії використовують також Неглікозидні інотропні препарати (що впливають на скоротливу здатність серцевого м'яза); антиагреганти (знижують в'язкість крові) і протизсідні препарати; антиаритмічні засоби; препарати, що покращують обмін речовин в міокарді.


Сечогінні засоби викликають тимчасове посилення виведення води та солей (переважно натрію) з сечею. Це знижує навантаження на серцевий м'яз, зменшує застій рідини у внутрішніх органах, усуває набряки, що значно полегшує стан хворих. Тому сечогінні препарати при лікуванні серцевої недостатності є «препаратами першого ряду».

Сечогінні засоби - дуже велика група препаратів, кожен з яких дає різний по силі і тривалості ефект. Найчастіше їх комбінують між собою і з ліками інших груп індивідуально для кожного пацієнта.

Тривалий прийом сечогінних препаратів без контролю лікаря небажаний, оскільки більшість з них (гідрохлоротіазид, фуросемід, буметанід, етакринова кислота та ін) викликає значну втрату із сечею найважливішого електроліту - калію і з часом зниження рівня калію в крові. Цей стан часто протікає непомітно, або пацієнт відзначає лише незначну загальну слабкість і м'язові посмикування, але воно може представляти і загрозу для життя, тому що значно підвищує ризик порушень серцевого ритму.

Серед сечогінних препаратів є і так звані « ; калійзберігаючі кошти »(спіронолактон, триамтерен, амілорид і ін), які, навпаки, можуть призводити до підвищення вмісту калію в крові.

Судинорозширювальні засоби збільшують просвіт кровоносних судин (які перебувають у стані стиснення), при цьому навантаження на серце і робота, яку доводиться виконувати серцевому м'язі, значно зменшуються, ступінь серцевої недостатності знижується і стан хворого поліпшується.

До судинорозширювальною засобів належать препарати різних фармакологічних груп: нітрати, інгібітори АПФ (ангиотензинпревращающий фермент), антагоністи кальцію, альфа-адреноблокатори, бета-адреноблокатори з властивостями альфа-блокаторів та ін

Найбільш широко застосовуються інгібітори АПФ. Ці препарати перешкоджають утворенню пептиду ангіотензину - одного з головних «винуватців» розвитку хронічної серцевої недостатності. Крім вираженого судинорозширювального дії, препарати цієї групи запобігають патологічні зміни в серцевому м'язі і навіть призводять до їх зворотного розвитку. Вони поліпшують кровопостачання міокарда, головного мозку, нирок, м'язів і інших органів, посилюють дію нітратів, знижують зазвичай підвищений у хворих на хронічну серцеву недостатність артеріальний тиск. Інгібітори АПФ чинять калійзберігаючі дію, і при одночасному призначенні з сечогінною препаратом (необхідність в такій комбінації виникає досить часто) відбувається взаємне усунення побічних ефектів.

Все ширше застосовують отримані на початку 90-х років препарати групи антагоністів рецепторів ангіотензину II (лозартан, валсартан). Ці препарати забезпечують практично повну блокаду несприятливої ??дії ангіотензину і дуже ефективні при хронічній серцевій недостатності. Крім того, вони практично позбавлені побічних ефектів.

Більше 200 років для лікування серцевої недостатності використовують серцеві глікозиди. Ці речовини, що мають природне походження (їх отримують з рослин), підвищують скоротливу здатність міокарда, покращують обмін речовин у серцевому м'язі, зменшує число серцевих скорочень і підвищують їх ефективність, що призводить до ослаблення симптомів серцевої недостатності.

При використанні серцевих глікозидів порівняно легко виникає передозування (гликозидная інтоксикація). Її ознаки: втрата апетиту, блювота, пронос, колірні галюцинації (забарвлення оточуючих предметів у жовто-зелений колір), слабкість, сплутаність свідомості, головні болі, порушення статевої функції.

У зв'язку з небезпекою передозування курс лікування серцевими глікозидами підбирає лікар, і воно проводиться під його наглядом.

В даний час показання до призначення серцевих глікозидів обмежуються, а деякі кардіологи і зовсім не рекомендують їх застосування.

В останні роки для лікування хронічної серцевої недостатності широко використовуються препарати групи бета-блокаторів. Вони підвищують скоротливу здатність міокарда, надають антиаритмічну дію, за рахунок чого зменшують частоту раптової смерті і значно покращують стан хворих на ішемічну хворобу серця. Прийом даних коштів здійснюється під контролем лікаря і за спеціальною схемою. Доцільно поєднання з препаратами інших груп.

Допоміжні засоби, що застосовуються при серцевій недостатності, включають ацетилсаліцилову кислоту (аспірин), «розріджуючі» кров і тим самим поліпшує мікроциркуляцію та обмін речовин у тканинах, гепарин та курантил, що перешкоджають тромбоутворення, засоби, що поліпшують обмін речовин у міокарді, полівітамінні комплекси та ін

Пересадка серця

Існує і радикальне рішення проблеми хронічної серцевої недостатності - пересадка серця . У всьому світі кількість пацієнтів, які зазнали цієї операції, обчислюється десятками тисяч. Для більшості ж наших співвітчизників словосполучення «пересадка серця» звучить як щось з області експериментальної медицини.

З огляду на те, що результати пересадки серця значно покращилися і в даний час виживаність більше 6 років перевищує 60%, число потенційних кандидатів на цю операцію значно збільшилася. До них віднесені, зокрема, пацієнти з цукровим діабетом, який раніше вважався абсолютним протипоказанням.

Сучасна тактика відбору кандидатів на пересадку серця полягає у виявленні тих пацієнтів з серцевою недостатністю, які не мають інших варіантів терапії і кому така операція принесе найбільшу поліпшення якості життя.

Потенційні кандидати на пересадку серця оцінюються за рівнем ризику смерті (25-50%) протягом одного року.

Протипоказання до пересадки серця такі:

? вік понад 70 років;

? необоротні порушення функції печінки, нирок, легенів;

? важкі захворювання периферичних або мозкових артерій;

? активна інфекція;

? нещодавно виявлені пухлини з невизначеним прогнозом;

? психічні захворювання;

? системні захворювання, які можуть значно обмежувати тривалість життя;

? підвищений тиск в малому (легеневому) колі кровообігу.

Пересадку серця обмежують також висока вартість операції та післяопераційного забезпечення, а також невідповідність між попитом на донорське серце і його пропозицією.

Микола Хомицький, лікар-нарколог

Джерело: журнал "Якість життя. Профілактика. "№ 9 вересня 2004 www.profilaktika.ru

//