Методи діагностики ВІЛ-інфекції.

Діагностика ВІЛ-інфекції включає в себе два етапи: встановлення власне факту зараженості ВІЛ-інфекцією і визначення стадії захворювання. За визначенням стадії нерозривно слідує і з'ясування характеру перебігу захворювання, а потім і формування прогнозу у даного хворого, а також вибір тактики лікування.

Як відомо, діагностика будь-якого інфекційного захворювання заснована на зіставленні епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних і перебільшення значення однієї з груп цих даних може призвести до діагностичних помилок.

З самого початку слід попередити читача, що при діагностиці ВІЛ-інфекції часто зустрічається типова помилка, коли діагноз встановлюється на підставі якого- небудь лабораторного тесту, до якого у лікаря з тієї або іншої причини виникає занадто велика довіра. Деякі працівники лабораторій навіть самі беруть на себе сміливість встановлювати діагноз ВІЛ-інфекції, ніколи не бачивши хворого. Інколи клініцисти також беззастережно довіряють результатам лабораторних досліджень, які можуть служити лише як окремі свідчення в справі винесення остаточного вироку пацієнтові. За ті тринадцять років, що ми спостерігаємо ВІЛ-інфекцію в Росії, нам довелося бачити десятки, якщо не сотні, випадків помилок, пов'язаних з фанатичною довірою деяких лікарів до лабораторного аналізу. Ми можемо не зупинятися на часто-густо зустрічаються, «звичайних» помилках, які виникають при переплутуванні сироваток, неправильному заповненні документації і т. п. Клініцист просто зобов'язаний знати «діагностичну цінність» того чи іншого методу. Нам відомий випадок, коли в Санкт-Петербурзі в результаті невмілого використання якогось «нового» методу один «учений» видав діагноз «ВІЛ-інфекція» абсолютно здоровій і неінфікованій людині (якого він, до речі, ніколи не бачив) , в результаті чого останній наклав на себе руки. Інший, не менш «видатний учений», кілька років водив за ніс керівництво однієї колишньої радянської республіки, доводячи, що населення цієї країни «уражене епідемією СНІДу», оскільки розроблений ним «надчутливий» метод дослідження «виявляє ВІЛ-інфекцію у заражених набагато раніше, ніж всі інші відомі методики ». В обох випадках мова, звичайно, йшла про помилкові реакції, які давали їх «найновіші методи».

Як ми вже відзначали, нові методи діагностики повинні підтверджуватися старими, а не навпаки. Тому нашою спільною рекомендацією для клініцистів і епідеміологів є скептичне ставлення до всіх «найновіших» методик, до тих пір, поки вони не «постаріють», тобто поки не стануть відомі всі їхні переваги і недоліки. У поточній ситуації це прямо стосується діагностики на основі полімеразної ланцюгової реакції - ПЛР (PCR) і інших «геннодіагностичних методів», за допомогою яких окремі дослідники вже «виявили СНІД у єгипетських мумій» і «вже почали виявляти його у пацюків». Останні досягнення лише показують, що для повної адаптації даних методик для потреб медицини знадобиться ще кілька років.

У силу сформованої в Росії, мільйони людей обстежуються на антитіла до ВІЛ без певних свідчень і в більшості випадків лікар спочатку отримує дані дослідження (позитивна реакція на антитіла до ВІЛ), а лише потім бачить самого хворого і може його опитати.

При такому стані речей швидко забувається, що лабораторне дослідження служить лише підтвердженням клінічного. У тих же випадках, коли лікар вже знає, що у хворого, що оглядається виявлені антитіла до ВІЛ, він легко може помилитися, піддавшись впливу папірця з відповідним записом.

Практичний інтерес представляють випадки, коли пацієнт знаходиться у стадії інкубації або стадії первинних проявів ВІЛ і кількість антитіл в його крові ще занадто мало для виявлення. Тим не менш, при достатньому досвіді інфекціоністи досить швидко розпізнають ці випадки. Так, наприклад, одного разу доктор М. А. Бурчик, що працювала в боксовому відділенні 2-ї КІБ м. Москви, запідозрила ВІЛ-інфекцію у чоловіка 44 років, який повернувся з поїздки в США і страждав захворюванням, по клініці дуже нагадував інфекційний мононуклеоз, і при першому обстеженні серонегативного до ВІЛ. Доктор справедливо зауважила, що для мононуклеозу зрілий вік пацієнта не дуже типовий, адже, який описав його Філатов свого часу назвав його дитячою «залізистої лихоманкою», а деякі автори, спостерігали за ним у дорослих, називали також «хворобою студентів і закоханих», тобто осіб молодого віку. Повторний аналіз на антитіла до ВІЛ, зроблений через тиждень, також був негативним. Однак доктор проявила наполегливість, і вже при третьому аналізі, зробленому через місяць після початку клінічних проявів, були виявлені антитіла до окремих білків ВІЛ, а в подальших аналізах - повністю позитивна реакція ** на антитіла до ВІЛ в імунному блотінг. При подальшому зборі епіданамнезу з'ясувалося, що пацієнт мав гомосексуальні зв'язки під час поїздки в США, в результаті чого і заразився ВІЛ.


До найбільш вивчених і поширених відноситься метод виявлення антитіл до ВІЛ. Оскільки ВІЛ-інфекція в більшості випадків триває довічно, то для діагностики досить самого факту виявлення антитіл. При ВІЛ-інфекції, на відміну від інших інфекцій, в більшості випадків немає необхідності використовувати парні, тобто узяті через певний часовий проміжок, сироватки.

Виявлення антитіл, в принципі, може виявити більше 99% інфікованих ВІЛ осіб. Деякі складнощі пов'язані з тим, що антитіла до ВІЛ відсутні в перші тижні після зараження, а також їх кількість може помітно знижуватися в термінальному періоді захворювання. Є відомості про окремі, але досить окремі випадки ВІЛ-інфекції, коли антитіла довго не виявляються або зникають на порівняно тривалий термін.

Всі відомі тест-системи мають деякі обмеження по своїх можливостях виявляти всі сироватки, що містять антитіла до ВІЛ, (по чутливості) вже хоч би тому, що кількість цих антитіл може бути дуже невеликим, особливо в початковий і фінальний періоди хвороби. Проте в пілотних дослідженнях із заздалегідь відомими позитивними сироватками ("діагностична панель сироваток") чутливість деяких тест-систем може досягати 100% - тобто вони виявляють всі "позитивні" сироватки, використані в даному експерименті. При цьому, зрозуміло, не слід забувати, що особи, які проводять випробування, можуть випадково або свідомо підбирати сироватки з тими або іншими особливостями, що впливає на результат випробування.

У той же час і хибнопозитивні реакції властиві практично всім тест-системам. Це пов'язано з тим, що в досліджуваних матеріалах можуть бути присутніми антитіла до антигенів, схожих з антигенами ВІЛ, або домішкам до антигенів. Так, при класичній методиці одержання антигена ВІЛ з лізата клітинних культур вірусу в кінцевому продукті виявляються фрагменти лімфоцитів, антитіла до яких можуть давати помилкові реакції (5) і т.п. Відзначено, що в міру підвищення чутливості тесту, відмічається тенденція до збільшення числа хибнопозитивних реакцій.

На практиці до цього додаються також неістиннонегативні і хибнопозитивні результати, що виникають через помилки персоналу, погіршення якості систем через транспортування і зберігання в невідповідних умовах, через зниження якості тест-систем внаслідок тривалого зберігання. Тому, поряд з специфічністю і чутливістю, визначеними в лабораторних умовах, інколи визначають ці параметри і в «польових» умовах, тобто такими, якими вони дістаються практичній охороні здоров'я. Як правило «польові» характеристики, унаслідок вищеперерахованих причин нижчі лабораторних. На результати використання тест-систем можуть робити вплив навіть такі чинники, як якість використовуваної для промивання посуду води і т.п.

Найчастіше антитіла до ВІЛ виявляють імуноферментними методами. Принципових відмінностей у численних комерційних тест-системах для твердофазного імуноферментного аналізу немає, хоча по чутливості і специфічності вони можуть істотним чином відрізнятися. Досить часто спостерігається, що одні й ті ж сироватки дають різні результати при використанні різних тест-систем. Звідси, безумовно, визнано, що "позитивні" результати обстеження в одній тест-системі не можна вважати безумовно "істинно-" результатом.

У зв'язку з цим запропонований і використовується ряд методів для перевірки специфічності результатів виявлення антитіл. Серед цих методів найбільш часто застосовують реакцію "імунний блотінг" або «імуноблот» у модифікації Western Blot. (У цій красивій вченій назві «blot» перекладається швидше за все як «клякса», а «western» - як «західна» відображає спрямованість поширення цієї «плями» по паперу зліва направо, тобто на географічній карті це відповідає напрямку з заходу на схід. »). Суть методу «імунний блот» полягає в тому, що імуноферментну реакцію проводять не з сумішшю антигенів, а з антигенами ВІЛ заздалегідь розподіленими методом іммунофореза по фракціях, розташованих згідно молекулярній вазі по поверхні мембрани нітроцелюлози. У результаті основні білки ВІЛ, носії антигенних детермінант, розподіляються по поверхні у вигляді окремих смуг, які і виявляються при проведенні імуноферментної реакції.

Методом, що теоретично спрощує діагностику, є методика виявлення антитіл до ВІЛ в слині, яка в даний час наближається по чутливості до виявлення антитіл в крові, але поки що значно поступається по специфічності, тобто, дає більшу кількість хибнопозитивних результатів.

Окрім імуноферментних, з успіхом розвиваються і інші методи виявлення антитіл в крові: аглютинаційний, імунофлюоресцентний, радіо-імунопреципітаційний та інші.

//