Урогенітальний хламідіоз, урогенітальний трихомоніаз - Хламідіоз.

Урогенітальний хламідіоз є однією із серйозних медико-соціальних проблем. Зазначена інфекція набула широкого поширення в різних країнах світу, причому число інфікованих постійно зростає.
Хламідії є бактерії з характерною для прокаріотів структурою. Вони мають вигляд дрібних грамнегативних коків. Це облігатні внутрішньоклітинні паразити з унікальним циклом розвитку, які мають дві різні за морфологією і біологічними властивостями форми існування мікроорганізмів, які позначаються як елементарні і ініціальні (ретикулярні) тільця.
Останнім часом з'являється все більше даних про можливість існування латентних або персистуючих форм хламідій як при моделюванні in vitro, так і в організмі хворого in vivo.
Клініка урогенітального хламідіозу
В даний час вітчизняні фахівці не прийшли до єдиної думки щодо класифікації хламідіозу. Частина з них користуються класифікацією, аналогічної тій, яку прийнято для гонореї, інші довільної, відповідно до локалізації осередків ураження або характером перебігу інфекції. Доцільно при постановці діагнозу використовувати термін «урогенітальний хламідіоз», що дозволяє ідентифікувати хламідіоз серед захворювань, що передаються статевим шляхом.
Клінічна картина захворювань сечостатевих органів, обумовлених хламідіями, відрізняється від гонококової інфекції головним чином меншою гостротою запального процесу, великою частотою ускладнень і стійкістю по відношенню до терапії. Для жінок хламідіоз представляє найбільшу небезпеку, тому що він викликає не тільки серйозну патологію нижнього відділу сечостатевої системи, а й нерідко супроводжується розвитком висхідній дисемінований інфекції, виникненням тазових запальних захворювань, розвитком безпліддя, інфікуванням новонароджених. Найчастіше і перш за все хламідіями інфікується шийка матки, звідки, як з резервуара, процес поширюється в сечовипускальний канал, матку, фаллопієві труби, у внутрішні органи. Інкубаційний період при хламідіозі коливається в межах 15-30 днів.
Особливістю клінічного перебігу запального процесу при хламідіозі сечостатевих органів є асимптомной і малосимптомний перебіг, многоочаговость: уретрити, епідидиміти, оофоріти, простатит, вульвовагиніти, проктити, кольпіти, цервіцити , ендоцервіцити, сальпінгіти, параметрити, септичні стани. Гостра форма хламідіозу з рясними виділеннями, вираженою гіперемією слизових оболонок, з дизурическими розладами і вираженими больовими відчуттями зустрічається рідко навіть у чоловіків, а у жінок лише у виняткових випадках. Значно частіше спостерігаються підгострі і торпідний форми. У чоловіків, хворих хламідіозом, при огляді виявляється помірна гіперемія і набряклість губок сечівника, іноді і крайньої плоті статевого члена, слизисто-гнійне відокремлюване. У жінок хламідіоз проявляється посиленням болю, можуть відзначати біль внизу живота і в крижах під час і після статевого акту, болючість при сечовипусканні. Захворювання частіше протікає без суб'єктивних відчуттів і з мінімальними клінічними проявами або без них.
Симптоматика хламідійних захворювань у дітей більш виражена і, в залежності від давності запального процесу, виявляється у вигляді вульвовагініту, уретриту, цервіциту. Хворіють частіше дівчинки, особливо у старшому віці, коли зараження відбувається статевим шляхом. Поряд з дифузною гіперемією вульви і прилеглих ділянок шкірного покриву відзначається набряк зовнішніх статевих органів, мацерація їх в результаті рясних, рідких сіро-зеленого кольору виділень. При ураженні сечівника губки гипереміровані, набряклі, покриті виділеннями сірого кольору, можливо прискорене і хворобливе сечовипускання.
Отже, клінічна картина запального процесу в сечостатевих органах при хламідіозі ідентична такій при інших захворюваннях, що передаються статевим шляхом, але процес менш виражений, протікає майже без суб'єктивних відчуттів і рідко змушує хворих звертатися до лікаря. Тому захворювання, переходячи у повільну хронічну форму, може протікати роками, спричиняючи як у чоловіків, так і у жінок різні ускладнення. У чоловіків при висхідній хламідійної інфекції розвиваються запальні зміни в простаті і придатку яєчка, що може призводити до порушення генеративної функції і до безпліддя (розвиток простатитів і епідидимітів). Безпліддя у чоловіків може розвинутися не тільки в результаті перенесеного епідидиміту хламідійної етіології, а й з-за безпосереднього впливу паразита на сперматозоїди. У жінок хламідійна інфекція викликає також порушення репродуктивної функції. До серйозним ускладнень генітального хламідіозу можна віднести оклюзійні процеси в маткових трубах, що ведуть до трубного безпліддя.
У вагітних, хворих хламідіозом, частіше спостерігаються ускладнення: строкові пологи, передчасні пологи, вагітність, що, спонтанний викидень. Прийнято вважати, що новонароджений в 40-50% випадків набуває хламідійну інфекцію під час пологів внаслідок інфікування патологічним матеріалом при проходженні через родові шляхи хворої хламідіозом матері (хламідії виділяли у новонароджених дітей з кон'юнктиви, носоглотки, середнього вуха, трахеї, легенів, прямої кишки і піхви), однак можливо також проникнення інфекції в навколоплідні води і внутрішньоутробне зараження плоду.
Методи лабораторної діагностики урогенітальних хламідіозів
Основні принципи діагностики хламідійної інфекції ті ж, що і при іншій бактеріальної патології. Тестові процедури включають в себе наступне:
Пряму візуалізацію агента в клінічних зразках при фарбуванні (бактеріоскопічне метод). Бактеріоскопічні дослідження припускають виявлення морфологічних структур хламідій в уражених клітинах (клінічному матеріалі).
Визначення специфічних хламідійних антигенів у клінічних зразках. Бактеріоскопічні дослідження припускають виявлення антигенів хламідій в уражених клітинах (клінічному матеріалі). У рутинної лабораторної практиці можна використовувати як прямий (ПІФ), так і непрямий іммуннофлюоресцентний метод (Ніф). Перший метод передбачає обробку препарату безпосередньо специфічними моно-або поліклональними антитілами, міченими флюоресцеином. При використанні другого методу препарат обробляється спочатку сироваткою, яка містить немічених антихламідійний антитіла, а потім антивидові флюоресцирующей сироваткою.
Безпосередню ізоляцію з тканин хворого (бактеріологічний метод). Бактеріологічні дослідження припускають виявлення хламідій в уражених клітинах (клінічному матеріалі).
Серологічні тести, при яких визначаються антитіла.
Методи серологічної діагностики хламідіозу засновані на визначенні специфічних антитіл у сироватці крові, а також в секретах осіб, хворих або мають хламідіоз в анамнезі. Інтерпретацію результатів серологічного обстеження слід проводити в сукупності з аналізом клініко-епідеміологічних даних, а також з урахуванням особливостей використаного серологічного тесту.
Для серодіагностики в даний час найбільш часто використовують імуноферментний аналіз (ІФА на наявність антитіл). Загальний принцип ІФА-дігностікі наступний: антиген фіксується на твердій поверхні, обробляється випробуваної сироваткою, а потім антивидові імуноглобуліном, пов'язаним з ферментом, візуалізуються після додавання субстрату. Перевагою методу є можливість автоматичного обліку результатів і виявлення класів антитіл - IgG, IgA, IgM. Враховуючи низьку імуногенність «урогенітальних штамів» хламідій і можливість присутності антитіл після раніше перенесеної хламідійної інфекції, необхідно дослідити декілька проб сироватки в динаміці захворювання з інтервалом в 2-3 тижні.
Загальновживаним методом серодіагностики є реакція непрямої імунофлюоресценції для виявлення антитіл (Ніф). При проведенні Ніф використовуються фіксовані очищені антигени хламідій, нанесені у вигляді точок на скло. Завдана сироватка хворих реагує з антигенами різних серотипів, після чого обробляється антивидові люминесцирующей сироваткою. Тест чутливий, у багатьох випадках дає інформацію про серотипу хламідій; доцільно його застосування при епідеміологічних дослідженнях.



Визначення специфічних хламідійних генів у клінічних зразках.
Методи ампліфікації нуклеїнових кислот
Методи ДНК діагностики засновані на комплементарних взаємодії нуклеїнових кислот, яке дозволяє з високою точністю ідентифікувати послідовність нуклеотидів у генах шуканого мікроорганізму. З численних модифікацій даного методу слід виділити полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) і лігазну ланцюгову реакцію як набули найбільшого поширення.
Лікування урогенітального хламідіозу
Терапія захворювань органів сечостатевого тракту, спричинених хламідіями, заснована на застосуванні лікарських препаратів, активних у відношенні цього мікроорганізму. У той же час варто враховувати й біологічні особливості хламідій. Вони володіють не тільки високою тропізмом до епітеліальних клітин вогнищ ураження, але і персистують в особливих мембраноограніченних зонах епітелію, що є передумовою для переживання збудниками періоду лікарської терапії. З цим можуть бути пов'язані невдачі в лікуванні, а також можливість переходу захворювання в асимптомной і латентний стан. Тому в ході лікування використовуються не тільки етіотропні, але і патогенетичні засоби. Всі особи, у яких виявлені хламідії, незалежно від вираженості клінічної картини підлягають лікуванню, доцільно також лікування їх статевих партнерів. У всіх випадках терапія цієї інфекції, незалежно від застосовуваної методики, передбачає профілактику розвитку кандидозу, у тому числі застосування протягом всього курсу терапії ністатину і леворина у добовій дозі 2 млн. ОД чи нізорала по 0,2 г двічі на день або Пимафуцин по 0,2 г двічі на день.
Етіотропні дією по відношенню до хламідійної інфекції мають препарати тетрациклінового ряду, антибіотики-макроліди, ріфампіцин, джозаміцин, а також фторхінолони. Для етіотропної терапії використовуються курси лікування тривалістю від 7 до 14 днів. При неускладненій інфекції у чоловіків і жінок лікування слід призначати з застосуванням антибіотика. При уповільнених торпідних формах інфекції лікування, як правило, має бути комплексним. При лікуванні таких хворих у стаціонарі призначенням антибіотика повинні передувати імунотерапія та місцеве лікування. В амбулаторних умовах з метою запобігання розповсюдження інфекції антибіотик призначається одночасно з імунотерапією (полиоксидоний або циклоферон) з наступним проведенням місцевого лікування. При лікуванні вагітних жінок призначають еритроміцин по 0,5 г всередину після їжі через кожні 6 годин протягом 7 днів.
Препаратами першого вибору є азитроміцин і доксициклін. Висока ефективність доксицикліну при хламідійної інфекції та її низька вартість зберігає за ним пріоритет при лікуванні урогенітального хламідіозу.
Доксициклін (вібраміцін, Юнідокс солютаб). Хворим неускладненими формами хламідіозу препарат призначається внутрішньо: перший прийом 0,2 г, потім через кожні 12 годин по 0,1 г. Курс лікування 7-14 днів, всього на курс 1,5-3,0 м. Вдале поєднання хімічної формули ( моногідрат) і лікарської форми (солютаб) робить препарат Юнідокс солютаб найбільш безпечним, а лікування з його допомогою відрізняється найбільш високою комплаєнтності серед всіх відомих доксицикліном.
Азитроміцин (сумамед). При неускладненому хламідіозі призначається одноразово 1,0 г препарату. При млявому перебігу рекомендується наступна схема прийому сумамеда: 1-й день 1,0 г одноразово, 2-3-й дні по 0,5 г, 4-7-й дні по 0,25 г, всього 3,0 р.
Метациклин (рондоміцін). При гострих і неускладнених формах призначається внутрішньо після їжі в дозі 600 мг (перший прийом), потім по 300 мг через кожні 8 год протягом 7 днів, на курс лікування 6,6 г. При інших формах курс лікування подовжується до 10 днів.
Клацид (кларитроміцин). При неускладнених формах хламідіозу призначається по 250 мг двічі на день протягом 7 днів, при хронічній - 12-14 днів по 400 мг один раз на добу.
Пефлоксацин (абактал). При свіжому неускладненому хламідіозі призначають всередину по 600 мг один раз на добу протягом 7 днів. При хронічному - протягом 10-12 днів.
Ломефлоксацин (максаквін). При свіжої неускладненій формі хламідіозу рекомендується по 600 мг один раз на добу протягом 7 днів, при хронічному - протягом 10-11 днів.
Ципрофлоксацин (ципробай, сіфлокс). При неускладнених і ускладнених формах хламідіозу призначають всередину протягом 10 днів, перший прийом 500 мг, наступні через 12 годин по 250 мг; на курс 5,0 г
Джозаміцин (Вільпрафен). При неускладненому хламідіозі призначають всередину протягом 7 днів по 500 мг через кожні 12 год; на курс 7,0 р.
Лікування дітей проводять тими ж препаратами, враховуючи протипоказання, в дозах, що визначаються відповідно до віку дітей; частіше використовуються місцеві процедури: сидячі ванни з настою квітів ромашки або шавлії (одна столова ложка на одну склянку окропу), або розчину марганцевокислого калію два рази на день, або спринцювання тими ж настоями і розчинами, а також загальнозміцнюючий лікування.
У хворих на урогенітальний хламідіоз, особливо при тривалому, рецидивуючому його перебігу, повторному або нераціональному використанні антимікробних препаратів, виявляються порушення мікробіоценозу кишечнику, що в свою чергу негативно впливає на перебіг фізіологічних процесів і реактивність організму.
Встановлення діагнозу кишкового дисбактеріозу грунтується на результатах бактеріологічних досліджень фекалій в сукупності з клінічними проявами, після чого проводиться медикаментозна корекція дисбактеріозу.
Трихомоніаз
Урогенітальний трихомоніаз - широко поширене інфекційне запальне захворювання, що передається статевим шляхом, викликається найпростішим Trichomonas vaginalis.
Урогенітальна трихомонада вперше була описана в 1836 р. паризьким лікарем A. Donne, які виявили її у виділеннях з піхви у жінок, хворих на гонорею і сифіліс. Він дав їй видову назву Trichomonas vaginale. Французький паразитолог С. Davaine (1854) виділив із випорожнень хворого холерою іншого жгутиконосца, морфологічно схожого з урогенітальною трихомонадою, якому він дав назву Trichomonas intestinalis - кишкова трихомонада. Київський лікар С. Штейнберг в 1862 р. описав ротову трихомонаду - Trichomonas elongata, яка виявлялася в білому м'якому речовини, що накопичуються на зубах. Таким чином, у людини паразитують три види трихомонад: урогенітальна, ротова і кишкова.
Урогенітальні трихомонади бувають трьох форм: грушоподібної, амебоідному і нирками; остання зустрічається рідше інших. Основною вважається грушовидна форма, а інші представляють собою проміжні стадії життєвого циклу трихомонади, поза людського організму малостійкі. Обов'язковою умовою їх життєздатності є наявність вологи, при висушуванні вони швидко гинуть. Ці найпростіші нестійкі також до багатьох інших факторів оточуючого середовища: підвищення температури понад 40 ° С, прямі сонячні промені, зміна осмотичного тиску, вплив антисептичних засобів і т. п.
Урогенітальні трихомонади, в результаті еволюції пристосувалися до паразитизму, здатні вражати слизові оболонки сечостатевого тракту, а також епітелій шкіри статевих органів, викликаючи виразки та ерозії. За дрібним складкам на вуздечці головки члена і шийці матки патологічний матеріал потрапляє в уретру і цервікальний канал, поступово per continuitatum поширюється по поверхні слизових оболонок, а потім через міжклітинні простору попадає в субепітеліальний сполучну тканину, викликаючи запальну реакцію. Поширюючись по слизовій оболонці уретри, трихомонади вражають лакуни і залози, проникають у лімфатичні щілини і судини, переносяться в придаткові статеві залози, викликаючи в них запальні зміни.
Сечостатевий трихомоніаз є многоочаговий захворюванням, при якому урогенітальні трихомонади можуть локалізуватися у всіх сечостатевих органах.
Урогенітальні трихомонади, що потрапили на слизову оболонку уретри під час статевого акту, тримаються в перші 12-24 год на поверхні човноподібної ямки, вистеленої плоским епітелієм. Розмножуючись, вони стеляться, як плющ, по поверхні, але не проникають в щілини плоского епітелію.